冠狀動脈支架術后抗血小板藥物抵抗的診斷及干預研究.pdf

1、研究背景和目的：抗血小板治療可顯著降低冠狀動脈支架術后血栓事件的發(fā)生率，但約5％～35％的病人由于存在抗血小板藥物抵抗而導致血栓事件風險明顯增高。目前對抗血小板藥物抵抗的診斷方法尚不普及、診斷標準不統一，且缺乏理想的干預手段。本研究旨在篩選簡便、可靠的抗血小板藥物抵抗診斷方法，分析抗血小板藥物抵抗與臨床高危因素的相關性并初步探索對抗血小板藥物抵抗進行臨床干預的有效性和安全性。
　　方法：2006年6月至2007年2月，前瞻性入選行

2、冠狀動脈支架術病人305例，分別于抗血小板藥物治療前及治療后24h測定血小板功能，主要指標包括CD62P、血小板活化復合物（PAC）-1的表達及20μmol/LADP誘導的血小板聚集率（IPA），以治療前后20μmol/LADP誘導的IPA變化值小于10％作為診斷氯吡格雷抵抗（CR）金標準。病人入選后隨機分入優(yōu)化抗血小板治療組（n=154）及標準治療組(n=151)。標準治療組所有病例均采用標準阿司匹林、氯吡格雷兩聯抗血小板治療；優(yōu)化治

3、療組病人根據血小板功能檢查結果分為CR和非CR，非CR病人抗血小板治療方案與標準治療組相同，CR病人在常規(guī)兩聯治療基礎上加用西洛他唑6個月。研究主要終點為隨訪1年時的死亡、心肌梗死（MI）和缺血性卒中復合終點。次要終點包括（1）隨訪1年時的死亡、MI、癥狀驅動的血運重建、缺血性卒中及外周動脈閉塞的復合終點。（2）TIMI出血事件發(fā)生率。（3）亞急性支架內血栓（SAT）及遲發(fā)性支架內血栓發(fā)生率。
　　結果：（1）入選病人CR發(fā)生率為

4、23.8％。受試者操作特征曲線（ROC）分析表明，CD62P及PAC-1診斷CR的價值不大，而用藥后測定的20μmol/LADP誘導的IPA與金標準相比，曲線下面積（AUC）為0.878，臨界值為>71.8％，診斷CR的敏感性和特異性分別為77.8％和85.2％。（2）多因素分析結果顯示，年齡≥65歲[比值比（OR）=10.31,95％可信區(qū)間(CI)=4.265-24.926,P<0.001]、糖尿病(OR=9.3,95％CI=3.4

5、13-25.344,P<0.001)、既往缺血病史(OR=7.139,95％CI=2.658-19.180,P<0.001)、肌鈣蛋白T（TnT）陽性(OR=7.6,95％CI=1.505-38.391,P=0.014)、多支病變(OR=2.355,95％CI=1.054-5.261,P=0.037)是CR的臨床預測因素。以臨床預測因素個數≥2作為CR判別標準，與金標準相比AUC為0.899，敏感性和特異性分別達86.5％和79.7％。

6、（3）優(yōu)化治療組主要終點事件風險較標準治療組下降37％（5.8％比9.3％），但差異無統計學顯著意義（P=0.257）。優(yōu)化治療組與標準治療組的死亡（1.9％比2.6％,P=0.489）、MI（2.6％比4.6％，P=0.340）及缺血性卒中（1.3％比2.0，P=0.491）發(fā)生率均無顯著差別。兩組心性死亡、MI、缺血性卒中、缺血驅動的血運重建及下肢動脈閉塞的復合終點事件發(fā)生率無顯著差異[9.7％(15/154)比14.6(22/15

7、1)，P=0.197]，但在優(yōu)化治療組中有降低趨勢。兩組支架血栓及出血事件均無差異。優(yōu)化治療組和對照組CR病例數分別為41例（26.6％）和33例(21.9％)，在兩聯抗血小板治療基礎上加用西洛他唑可顯著降低CR病人的IPA[(77.5±12.1)％比(64.5±12.1)％，P<0.001]。優(yōu)化治療組CR病人的主要終點事件與對照組CR病人相比無統計學顯著意義[19.5％(8/41)比36.4％(12/33),P=0.105]，但有降