淺筋膜間隙內(nèi)分離的微創(chuàng)價值.pdf

1、一、究背景與目的:
　　 經(jīng)典的甲狀腺手術切口由100多年前德國醫(yī)師Kocher所定義，通常為胸骨上切跡3-4cm以上5-10cm長的弧形切口。隨著社會的發(fā)展，包括生理微創(chuàng)和心理微創(chuàng)的全方面微創(chuàng)理念逐漸深入人心，隱藏頸部切口的內(nèi)鏡甲狀腺手術也應運而生。1996年Gagner成功完成了世界首例內(nèi)鏡甲狀旁腺次全切除術，隨后，Miccoli于同年報道了首例內(nèi)鏡輔助甲狀腺切除術，Hüscher等于1997年報道了首例頸外途徑完全內(nèi)鏡甲狀

2、腺手術。隨著技術的進步衍化出了包括單孔內(nèi)鏡、機器人、經(jīng)自然孔道甲狀腺切除術等不下20多種不同徑路、不同類型的手術方式。有別于以自然腔隙（如胸腔、腹腔及關節(jié)腔等）為主要操作空間的腔鏡微創(chuàng)手術，此種內(nèi)鏡外科手術多以皮下分離建立人造腔隙為基礎，可以說是為微創(chuàng)外科的突破性發(fā)展創(chuàng)建了重要的平臺。
　　 目前，皮下人造腔隙內(nèi)的內(nèi)鏡外科手術已被臨床外科醫(yī)師所重視，其中的典型代表便是頸外途徑的胸乳徑路內(nèi)鏡甲狀腺手術(breast approac

3、h endoscopic thyroidectomy,BAET)。由于遠離頸部、切口相對隱蔽，BAET非常迎合占主要患病群之青年女性的美容要求，達到了所謂的心理微創(chuàng);同時，有別于耳后、腋窩及經(jīng)口入路等相對復雜或受限于病變部位的內(nèi)鏡手術，BAET因較之具有一定的總體優(yōu)勢而受到臨床醫(yī)師的歡迎，尤以國內(nèi)更甚。目前部分文獻報道:BAET在密閉的空間中采用微創(chuàng)操作技術，具有降低手術創(chuàng)傷的因素;小于10mmHg的持續(xù)皮下CO2低壓充氣并不增加諸如高

4、碳酸血癥、酸中毒等血流動力學方面的并發(fā)癥;BAET較開放手術并不增加手術時間、術中失血量少、術后傷口愈合更好更快，其生理和心理創(chuàng)傷總和小于傳統(tǒng)手術;而頸部小切口手術在降低手術創(chuàng)傷的同時并不提高患者滿意度。然而，BAET需行較廣泛的前胸壁皮下分離，由此所致的生理創(chuàng)傷使眾多臨床醫(yī)師習慣性視其為單純的美容手術而非微創(chuàng)手術。皮下廣泛人為分離作為爭議焦點的同時也成為限制BAET進一步臨床推廣的主要因素。因此，在保證切口遠離頸部、手術美容效果滿意的

5、前提下，尋找并證實皮下某個層次內(nèi)的分離有相對的微創(chuàng)效果具有重要意義。
　　 近年來，在對皮下淺筋膜相關結(jié)構(gòu)的再認識過程中發(fā)現(xiàn)，淺筋膜深層的膜樣層與深筋膜之間的筋膜間隙(fascial cleft, FC)被認為可能是行人造腔隙內(nèi)微創(chuàng)手術的解剖基礎。從胚胎起源上講，隸屬于淺筋膜的膜樣層與其相鄰的深筋膜層屬不同胚層發(fā)育來源。這種不同胚層來源的組織互相附著多表現(xiàn)為疏松的粘連，從而形成了所謂筋膜之間的間隙。按照Ferreira等提出的體

6、表地層學原理，人體與脊椎動物一樣由相同或不同的連續(xù)組織層層疊加組成各種體表結(jié)構(gòu)，這也是人體斷層解剖的基礎。Abu-Hijleh等經(jīng)過大體結(jié)構(gòu)及B超影像檢查等證實了FC這一皮下的體表結(jié)構(gòu)在人體內(nèi)廣泛存在。Zobrist等運用球囊擴張器在上下肢筋膜內(nèi)隙內(nèi)分離、操作，并推測FC內(nèi)的手術與傳統(tǒng)手術比較具有微創(chuàng)效果。然而，基于皮下各層次內(nèi)分離操作的動物或臨床對照研究以及相關結(jié)構(gòu)的組織解剖學研究目前尚無報道，有必要進一步研究論證皮下FC的這一特定結(jié)

7、構(gòu)是人造腔隙內(nèi)手術微創(chuàng)性的基礎，從而指導和拓展包括BAET等人造腔隙內(nèi)手術的臨床應用。
　　 本研究內(nèi)容包括三部分。第一部分:通過隨機對照不同皮下分離面積對BAET手術效果的影響，揭示BAET存在潛在微創(chuàng)性的可能;第二部分:觀察并證實SD大鼠皮下FC的存在及間隙內(nèi)微創(chuàng)操作可行性的解剖學基礎;第三部分:隨機區(qū)組對照大鼠皮膚不同切口及皮下不同層次內(nèi)分離致血清炎癥介質(zhì)水平的變化，證實FC內(nèi)分離具微創(chuàng)性。
　　 二、資料與方法:

8、
　　 （一）按納入、排除及剔除標準，將第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院普外科2011年9月至2012年3月期間連續(xù)的BAET手術病例按皮下分離面積的大小隨機分成2組，即標準分離組(n=32)和有限分離組組(n=33)。有限分離組手術為從中央切口經(jīng)長隧道扇形建立3條皮下隧道，通過潛行通路與胸壁及頸前操作空間連接，使皮下組織分離局限于胸壁上部，從而顯著減小皮下分離面積。比較組間在人口統(tǒng)計學（包括患者性別、年齡及體重指數(shù)）、病理解剖學（包括

9、甲狀腺腫塊單側(cè)抑或雙側(cè)、腫塊最大直徑和病理類型）及手術相關數(shù)據(jù)（包括術中情況、術后恢復情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況）等方面的差異。
　　 （二）取第二軍醫(yī)大學動物實驗中心的SD大鼠雌雄各5只，以超聲影像、大體解剖及HE染色法觀察胸腹壁皮下結(jié)構(gòu)。
　　 （三）將32只雄性SD大鼠隨機分為4組，即實驗組1:常規(guī)切口+FC內(nèi)分離;實驗組2:常規(guī)切口+真皮下分離;實驗組3:常規(guī)切口+FC內(nèi)擴大分離;實驗組4:擴大切口+FC內(nèi)分離。比

10、較各組在術后2h、12h、24h及48h血清IL-6和中性粒細胞彈性蛋白酶(neutrophil elastase，NE)變化水平。
　　 三、結(jié)果:
　　 （一）標準分離組與有限分離組在人口統(tǒng)計學和病理解剖學方面比較差異無統(tǒng)計學意義。有限分離組前胸壁皮下分離面積為93.87±14.84cm2，顯著低于標準分離組的136.60±23.05cm2(p=0.000)，其他手術相關數(shù)據(jù)包括術中、術后及并發(fā)癥情況兩者間差異并無統(tǒng)

11、計學意義。
　　 （二）SD大鼠胸腹壁皮下FC結(jié)構(gòu)超聲影像清晰可見，表現(xiàn)為連續(xù)的極低回聲區(qū)。大體解剖中見淺筋膜表現(xiàn)為散布細小血管的淡紅色菲薄質(zhì)韌膜樣組織。其深面即FC內(nèi)的分離極為容易。HE染色進一步證實FC的存在。
　　 （三）血清IL-6和NE增量水平各組間比較，實驗組1和3差異無統(tǒng)計學意義(分別為P=0.074，P=0.096);實驗組2和4差異亦無統(tǒng)計學意義(分別為P=0.747，P=0.897);實驗組1、3與2

12、、4的IL-6及NE增量值交叉比較差異有統(tǒng)計學意義(均為P＜0.01)，表現(xiàn)為實驗組2、4術后IL-6及NE各時相的增量值顯著大于實驗組1、3。
　　 四、結(jié)論:
　　 （一）皮下分離面積的大小并不是影響B(tài)AET術后效果及手術創(chuàng)傷的主要因素，而術中是否保持在皮下FC內(nèi)的分離才是更為重要的影響因素。
　　 （二）大鼠皮下組織內(nèi)FC結(jié)構(gòu)與人體類似，表現(xiàn)為淺深筋膜之間的疏松間隙;FC這一結(jié)構(gòu)是間隙內(nèi)分離操作具有相對微創(chuàng)