錐束CT應(yīng)用于上頜第一磨牙近頰根根管系統(tǒng)的研究.pdf

1、背景：根管系統(tǒng)和形態(tài)的研究一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一，隨著方法的進(jìn)步，根管系統(tǒng)的研究趨向于越來(lái)越精細(xì)化，錐束CT(cone-beam computedtomography，CBCT)則是近年來(lái)在牙齒根管系統(tǒng)和形態(tài)精細(xì)化研究方面具有較大優(yōu)勢(shì)的臨床影像輔助檢查設(shè)備，如對(duì)下頜第二磨牙C型根管、上頜第一磨牙近中頰根MB2等根管形態(tài)的分析等，CBCT的出現(xiàn)大大提高了口腔疾病的臨床診斷治療水平。影像學(xué)檢查與牙體牙髓病的診斷和治療息息相關(guān)。在

2、口腔牙體牙髓科的日常臨床診斷與治療中，通常在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采用的影像輔助診斷手段為X線(xiàn)平片，但通過(guò)X線(xiàn)掃描得到的影像資料是二維的，且不能獲取牙體的橫截面和立體的解剖結(jié)構(gòu)。由于口腔頜面組織，牙體牙周組織解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，如下頜磨牙與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系，上頜磨牙、前磨牙與上頜竇底的位置關(guān)系等，加上傳統(tǒng)影像輔助檢查的局限性，口腔牙體牙髓病影像診斷的準(zhǔn)確性，一直受到傳統(tǒng)二維圖像成像分辨率低、解剖結(jié)構(gòu)的重疊、偽影導(dǎo)致圖像失真變形等因素的影響。

3、但是影像學(xué)輔助檢查是牙體牙髓病診治的一項(xiàng)重要輔助檢查手段，尤其是臨床上在進(jìn)行根管治療術(shù)前的口內(nèi)X線(xiàn)片、曲面斷層片等常規(guī)的檢查手段，它可提供一般檢查方法所不能提供的信息。臨床在能對(duì)患牙進(jìn)行三維影像拍攝之前，MB2的檢測(cè)只能依靠X線(xiàn)片的二維影像，或者更多的是依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和意識(shí)去尋找?，F(xiàn)代根管治療術(shù)所提倡的一個(gè)概念是根管的三維預(yù)備與三維充填，就是能夠?qū)Ω芟到y(tǒng)進(jìn)行徹底的清理、消毒、預(yù)備成形和充填。上頜第一磨牙根管治療失敗的原因多數(shù)是由于不能

4、準(zhǔn)確定位近中頰根第二根管所引起的，特別是進(jìn)行上頜磨牙治療操作時(shí)，由于視野小、操作時(shí)間較長(zhǎng)、患者耐受能力不足等原因，導(dǎo)致MB2更容易被臨床醫(yī)生所遺漏。根管治療失敗的原因有很多，如對(duì)于根管預(yù)備所使用器械的不了解和不正規(guī)的使用方法;根管預(yù)備不良導(dǎo)致的根管充填不密合、根管內(nèi)部造成再次感染;醫(yī)生對(duì)于牙體牙周解剖結(jié)構(gòu)的不了解、不熟悉等。這些都可造成根管治療的失敗或是術(shù)后的不良反應(yīng)，不良預(yù)后。CBCT在臨床上的應(yīng)用，針對(duì)上頜磨牙近中頰根第二根管口形態(tài)

5、及髓腔走向的影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，CBCT可以在冠狀位、矢狀位、軸位以及3D影像上清晰、立體、直觀地顯示出MB2的形態(tài)及走向，為臨床提供了第一手可靠的影像學(xué)資料。在大量的應(yīng)用CBCT研究MB2的文獻(xiàn)中，其研究結(jié)果不盡相同。這些差異可能與各研究者采用的不同的研究和觀察方法、不同的實(shí)驗(yàn)分組、不同的研究對(duì)象、不同的種族以及操作者是否有意識(shí)地進(jìn)行尋找有關(guān)。就算同是用CBCT進(jìn)行影像學(xué)研究，在用不同的參數(shù)掃描，不同的體素及分辨率下，研究結(jié)果也會(huì)不同。但

6、是，比起傳統(tǒng)的離體牙透明標(biāo)本、牙科顯微鏡等方法，利用CBCT圖像觀察根管系統(tǒng)，特別是MB2，會(huì)顯得更直觀和便捷，能在臨床上得到對(duì)患牙根管的可靠的術(shù)前評(píng)估，讓臨床醫(yī)生直接了解上頜第一磨牙近中頰根第二根管的復(fù)雜性與高發(fā)生率，從而提高根管治療的準(zhǔn)確性和治愈率。
　　 目的：利用CBCT的成像優(yōu)勢(shì)，針對(duì)上述研究所存在的問(wèn)題，對(duì)上頜第一磨牙近中頰根根管系統(tǒng)進(jìn)行精細(xì)研究，其中包括上頜第一磨牙近中頰根MB2發(fā)現(xiàn)率，主根管口與MB2根管口的距離

7、，上頜第一磨牙近中頰根根管彎曲度及彎曲部位，還有上頜第一磨牙近中頰根根管系統(tǒng)類(lèi)型的分類(lèi)研究。并且主要針對(duì)年齡這一因素對(duì)上述參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性研究。嘗試找出上頜第一磨牙近中頰根形態(tài)與年齡的相互關(guān)系，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生在面對(duì)不同年齡段的患者時(shí)，對(duì)于其上頜第一磨牙近中頰根形態(tài)的差異性有更好的把握，提高上頜第一磨牙根管治療的效果。同時(shí)說(shuō)明CBCT對(duì)于臨床口腔牙體牙髓疾病診斷與治療的意義，說(shuō)明利用CBCT進(jìn)行牙體根管系統(tǒng)研究相對(duì)于傳統(tǒng)方法具有較大的優(yōu)勢(shì)

8、。
　　 方法：⑴在南方醫(yī)院口腔門(mén)診收集153名患者就診時(shí)進(jìn)行常規(guī)CBCT掃描所得的圖像，被納入的患者CT圖像的臨床診斷包括:上頜阻生智齒、頜骨骨折、上頜竇炎、種植牙術(shù)前評(píng)估需要或者因正畸治療需求等情況。將153名患者的CBCT圖像以40歲為界分為A、B兩組。⑵實(shí)驗(yàn)采用Planmeca Romexis3D的CBCT機(jī)及其成像系統(tǒng)。影像分辨率:401×401×401，體素尺寸:200μm×200μm，電壓:84kv，電流:14mA

9、，灰階:15bit，曝光時(shí)間:12s，重建時(shí)間:30s～150s，最小層厚:0.2mm，探測(cè)器分辨率為1024×1024像素，像素尺寸:127μm×127μm。影像采集單次200度旋轉(zhuǎn)，拼接成像域:140×105×130mm。三維重建服務(wù)器采用專(zhuān)利的Feldkamp型反投影重建算法;高對(duì)比度物體補(bǔ)償?shù)母牧嫉膫斡叭コ?IAR)。圖像資料均用DICOM格式導(dǎo)出作為保存格式。⑶所有患者的CBCT圖像均采用Planmeca Romexis3D

10、CBCT機(jī)自帶的圖像重建軟件進(jìn)行重建及測(cè)量，軟件運(yùn)行系統(tǒng)為32位windows7系統(tǒng)，顯示屏幕為聯(lián)想公司生產(chǎn)的顯示屏，屏幕分辨率為1280×1024，整個(gè)CT圖像的觀察及測(cè)量分析過(guò)程均在暗室中進(jìn)行。所有患者的CBCT圖像均分別由具有醫(yī)師資格的一名口腔影像專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)生以及一名牙體牙髓科研究生獨(dú)立觀察分析并做出結(jié)論，后將兩人結(jié)論有出入的數(shù)據(jù)進(jìn)行討論、統(tǒng)一。⑷CBCT圖像收集數(shù)量、圖像篩選標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)分組、實(shí)驗(yàn)采用的CBCT機(jī)型號(hào)及其成像系統(tǒng)和

11、分析軟件均同第一章。⑸A、B兩組的CBCT圖像均進(jìn)行以下數(shù)據(jù)的測(cè)量：上頜第一磨牙近中頰根近遠(yuǎn)中向根管彎曲度及彎曲部位（P值，P=ab/bc），近遠(yuǎn)中向是否存在第二曲；上頜第一磨牙近中頰根頰舌向根管彎曲度及彎曲部位(P值，P=ab/bc)，頰舌向是否存在第二曲。⑹CBCT圖像收集數(shù)量、圖像篩選標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)分組、實(shí)驗(yàn)采用CBCT機(jī)型號(hào)及其成像系統(tǒng)和分析軟件。⑺A、B兩組的CBCT圖像均進(jìn)行以下數(shù)據(jù)的測(cè)量：上頜第一磨牙近中頰根根管類(lèi)型分型；上頜

12、第一磨牙近中頰根根管出現(xiàn)分叉處距離根管口的長(zhǎng)度；上頜第一磨牙的牙根數(shù)目。
　　 結(jié)果：①A、B兩組共262顆上頜第一磨牙近中頰根MB2的發(fā)現(xiàn)率為74.4％，年齡小于等于40歲年齡組上頜第一磨牙近中頰根MB2發(fā)現(xiàn)率為80.4％，年齡大于40歲年齡組MB2發(fā)現(xiàn)率為67.2％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。②上頜第一磨牙近中頰根冠根長(zhǎng)度，A組為17.9±1.4mm，B組為17.7±1.3mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。③上

13、頜第一磨牙近中頰根主根管口與頰根管第二根管口的間距A組為1.3±0.5mm，B組為1.5±0.5mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。④A組上頜第一磨牙近頰根近遠(yuǎn)中向彎曲度為28.5°±8.2°，B組為26.2°±7.7°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;A組頰舌向彎曲度為16.2°±9.1°，B組為17.0°±7.4°，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);⑤A組中上頜第一磨牙近中頰根近遠(yuǎn)中向及頰舌向出現(xiàn)彎曲最多的部位都在根中1/3，

14、分別占了88.8％和80.4％;而在B組，上頜第一磨牙近中頰根的近遠(yuǎn)中向及頰舌向出現(xiàn)彎曲最多的部位同樣是在根中1/3，均各占了94.1％。⑥在A組年齡小于等于40歲年齡組CBCT圖像中，除了VertucciⅠ型的根管外，數(shù)量最多的根管類(lèi)型是VertucciⅣ型(37.1％)，其次是VertucciⅡ型(27.9％)，出現(xiàn)最少的類(lèi)型是VertucciⅥ型(1.4％)。在B組年齡大于40歲的患者CBCT圖像中，除了VertucciⅠ型的根管

15、外，出現(xiàn)最多的根管類(lèi)型為VertucciⅣ型(25.2％)，其次為VertucciⅡ型(21.8％)，出現(xiàn)最少的根管類(lèi)型是VertucciⅢ(8.4％)。在A組患者的CBCT圖像中發(fā)現(xiàn)了未在以往文獻(xiàn)中報(bào)道過(guò)的根管類(lèi)型，2-3-2-1型根管。⑦上頜第一磨牙近中頰根髓室底根管開(kāi)口至分支處距離，A組為2.2±1.2mm，B組為2.0±0.6mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。⑧兩組共262顆上頜第一磨牙中，260顆(99.2％)為三牙根形

16、態(tài)，只有2顆(0.8％)為近遠(yuǎn)中頰根融合，腭根獨(dú)立的雙牙根形態(tài)。
　　 結(jié)論：⑴上頜第一磨牙的近頰根MB2的發(fā)現(xiàn)率會(huì)隨著年齡增大而降低，尤其是40歲之后，上頜第一磨牙近中頰根的MB2發(fā)現(xiàn)率會(huì)比40歲之前出現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)。⑵利用CBCT檢測(cè)到兩組共262顆上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率為74.4％，與離體牙透明法檢測(cè)出的結(jié)果類(lèi)似;上頜第一磨牙99.2％為三牙根形態(tài)。⑶隨著年齡的增長(zhǎng)，上頜第一磨牙的近中頰根主根管口與近頰根第二根管口之

17、間的距離會(huì)逐漸增加。但是，其頰根長(zhǎng)度并不會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。⑷上頜第一磨牙近頰根根管復(fù)雜多變，且多數(shù)會(huì)出現(xiàn)明顯的向遠(yuǎn)中的彎曲。年齡小于等于40歲組的上頜第一磨牙近中頰根近遠(yuǎn)中向彎曲度大于年齡大于40歲組的上頜第一磨牙近中頰根近遠(yuǎn)中向彎曲度。上頜第一磨牙的彎曲部位絕大多數(shù)位于根中1/3部分。⑸上頜第一磨牙近中頰根最常見(jiàn)的根管類(lèi)型為VertucciⅣ型(2-2)根管，其次為VertucciⅡ型(2-1)根管。在本實(shí)驗(yàn)的患者CBCT圖像中