病竇綜合征分型新趨向nxpowerlite

1、病竇綜合征分型新趨向,北京軍區(qū)總醫(yī)院 崔俊玉2008-10-11,病竇的臨床及心電圖表現(xiàn),多種多樣如竇緩、竇停、竇房阻滯及交界性逸搏心律等；各種房性心律失常；房室阻滯、房內(nèi)阻滯及室內(nèi)阻滯,病竇既往分型1,按發(fā)生部位可分為四型： I型（竇房結(jié)型）病變局限于竇房結(jié)、占發(fā)病的50％，系竇房結(jié)功能低下致竇性節(jié)律紊亂。表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏等。 Ⅱ型（竇房型）病變發(fā)生在竇房結(jié)、結(jié)間束、心房肌處

2、，致這些部位組織變性、萎縮、功能低下，造成生物電紊亂，形成折返。表現(xiàn)為竇緩、竇房阻滯、竇性停搏、房早、房內(nèi)阻滯、房速、房撲、房顫，快慢綜合征等。,,Ⅲ型（雙結(jié)型） 病變累及竇房結(jié)和房室結(jié)，致兩結(jié)功能障礙。心律紊亂的特點是竇性心律紊亂(竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏等)，伴房室交界區(qū)功能障礙，表現(xiàn)為交界區(qū)逸搏、房室傳導阻滯、室上性心動過速等。 Ⅳ型（系統(tǒng)型） 病變范圍廣，累及竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支。心律紊亂特

3、點是全傳導系統(tǒng)功能障礙的癥狀，心律失常主要表現(xiàn)有竇房阻滯、竇性停搏、房室傳導阻滯、心內(nèi)阻滯等，但本型極為少見。,病竇既往分型2,綜合分型：郭繼鴻等A型，單純病竇型：病變局限在竇房結(jié)，包括P細胞和T細胞。臨床及 心電圖表現(xiàn)以竇緩（40-50 bpm）、竇性停搏和竇房阻滯為特點，伴頭昏、乏力和暈厥。該型病人多數(shù)病情穩(wěn)定，遠期預后比較好最適合AAI起搏治療。,病竇既往分型2,B型，慢-快綜合征型：病變除累及竇房結(jié)外，心房或結(jié)周區(qū)也

4、受累臨床和心電圖特點： 慢-快綜合征以竇緩、竇性停搏、竇房阻滯為主，偶有房早、房速和陣發(fā)性房顫?？?慢綜合征頻發(fā)的快速心律失常AAI治療。,病竇既往分型2,C型，雙結(jié)病變型或全傳導系統(tǒng)病變：病變在竇房結(jié)和房室結(jié)，如有房內(nèi)或束支阻滯則稱全傳導系統(tǒng)病變。心電圖特點：竇緩、竇房阻滯伴不同程度的房室阻滯。如果希氏束電圖檢查發(fā)現(xiàn)HV≥60ms，則提示希氏束遠端阻滯。DDD起搏器治療。,目前分型趨勢,從心電圖表現(xiàn)、臨床診斷及治療角度考慮，

5、將病竇分類目的是細化其治療策略以選擇最優(yōu)方案?，F(xiàn)分述如下：緩慢型：即經(jīng)典型、普通型或基本型慢快型：慢快綜合征快慢型：快慢綜合征雙結(jié)病變型或全傳導系統(tǒng)病變,一、緩慢型：,即經(jīng)典型、普通型或基本型主要病變：位于竇房結(jié)本身，表現(xiàn)為竇房結(jié)起搏或∕及傳導功能障礙的表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：　癥狀性竇性心動過緩：2秒。主要癥狀：頭昏、胸悶、乏力或黑朦，較少出現(xiàn)暈厥癥狀。,緩慢型病竇的治療:,治療原發(fā)疾病藥物：異丙腎，阿托品，654-2，心

6、寶丸等永久心臟起搏器： 有癥狀的慢性患者 AAI， 或植入DDD后程控為AAI或DDI。 臨時起搏器：急性患者 臨時起搏器，采用VVI模式起搏。,退行性變致竇緩永久起搏 AAI,急性心肌炎伴竇緩臨時VVI起搏,2008年ACC.AHA.HRS起搏器植入指南,2007年ESC起搏器植入指南,心臟變時性,人體運動（或者受到各種生理或病理因素作用）時，心率可以隨著機體代謝需要的增加而

7、適當增加的功能稱為變時性功能即變頻功能。,心臟變時性分類,心臟變時性變頻性變傳導性變頻性+變傳導性 心臟變時性發(fā)生部位竇房結(jié)房室結(jié)心房及心室,竇房結(jié)的變時性,心臟的變時性主要指竇房結(jié)的變時性。竇性心率隨著機體代謝需要而適當增減的功能稱為竇房結(jié)的變時性功能。竇房結(jié)變時性是竇房結(jié)的功能之一。,竇房結(jié)變時性的機制與調(diào)節(jié),多種機制，包括：副交感神經(jīng)活動↓交感神經(jīng)活動↑循環(huán)中兒茶酚胺水平↑靜脈回流↑→右心房擴張→

8、Bainbridge反射骨骼肌運動對心率的調(diào)節(jié)，左心室負荷↓,,竇房結(jié)變時性分期及機制,運動的第一階段：準備期 心率↑─心輸出量↑─動脈血壓↑，等反應。 這與受檢者的條件反射、心理因素、情緒活動有關，是自主神經(jīng)興奮性改變的結(jié)果，能夠縮短運動后心率達峰時間。,竇房結(jié)變時性分期及機制,運動的第二階段：起始期 　　在運動開始的數(shù)秒內(nèi)心率和心搏量均↑． 這是迷走神經(jīng)張力↓，隨著運動的繼續(xù)，HR和CO呈指數(shù)性 ↑ ，并在幾秒內(nèi)達

9、到高峰與交感神經(jīng)興奮性↑相關。,竇房結(jié)變時性分期及機制,期運動的第三階段：平衡　　進入運動的持續(xù)期，處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，隨著　　運動強度↑，HR緩慢↑,并逐漸達到預測最高心率。 循環(huán)和呼吸的調(diào)節(jié)　機制更為明顯，HR　儲備的升高決定于代　謝儲備百分數(shù)的增高，　決定于耗氧量。，,竇房結(jié)變時性分期及機制,機體運動停止后　 HR急劇↓ ，此時迷走神經(jīng)活性的恢復是主要決定因素。 運動員的迷走神經(jīng)張力相對高，因此

10、運動后心率恢復較快； 而心衰者交感神經(jīng)處于長 期激活，因此運動后心率 恢復遲緩；注射阿托品阻 斷迷走神經(jīng)后運動后心率 以完全不恢復。,,一般情況下,輕中度運動后心率在幾分鐘內(nèi)即可恢復到運動前的水平。運動時和運動停止后的心率變化曲線見圖1。應當指出心臟的變時性功能不僅與運動時心率是否能達到最高預測值相關,也與該曲線的形態(tài)相關。,,高xx，男，30歲。脈搏緩慢2年,高xx，30Y 活動平板試驗-運動

11、前,HR 47PPM,,高xx，30Y 活動平板試驗-運動中,HR 160PPM,變時性的檢測方法及判定標準,平板運動試驗：是檢測變時性功能的最重要方法，它能檢測不同等級運動量的心臟變時性功能，在定性判斷的基礎上進行定量分析。 運動最高心率<80%預測最大心率（220-年齡）動態(tài)心電圖：檢測也可對變時性功能做一般性評估。,竇房結(jié)變時性不良分型,70年代初期Ellestad首次提出“變時性不良” 的概念，變時

12、功能異常包括變時性不全及變時性過度。心臟變時性不全：是指人體運動時或在其他各種生理和病理因素的作用下，心率不能隨著機體代謝需要的增加而增加并達到一定程度。變時性反應過度：近年有人提出心率增快反應超過了運動時機體的代謝需要，即增加高于最大預測心率的100%為變時性反應過度。根據(jù)運動時心率的變化曲線的特點，變時性不全又進一步分成3型。,竇房結(jié)變時性不良,1.運動早期變時性功能不全型: 又稱溫醒型 運動開始后早期HR ↑明顯

13、低于預測值?；颊甙l(fā)生疲勞，甚呼吸吸困難，但經(jīng)過一定時間的運動“熱身”后，心率可達 到預期的最高值，并能 夠毫無困難地完成長時 間的運動而在運動停止 后，HR與正常者無異。,,2.運動后期變時性功能不全型: 本型在運動早期變時性功能完全正常，但運動后期出現(xiàn)變時性功能不全。,竇房結(jié)變時性不良.,,竇房結(jié)變時性不良,3. 停止運動后心率速降型這型患者在運動時變時性功能正常，但在停止運動后代謝 需求下降時，

14、心率驟然下降，并在較短時間內(nèi)回降到運動前水平。,,竇房結(jié)變時性不良的臨床意義,多種疾?。寒斈承┘膊?如冠心病、病竇綜合征)患者合并變時性不良時，將使原發(fā)心臟病的嚴重程度大大加重。受檢者的運動耐量心功能密切相關抗心律失常藥物引起隨著時間的推移,心臟變時性不良可以改善,也可以惡化因此,及時了解和評價變時性功能有重要的臨床意義,緩慢型病竇伴變時性不良治療:,原發(fā)病治療藥物：頻率應答起搏器：僅用于慢性患者 AAIR

15、 DDDR →AAIR或 DDIR 急性病竇患者，采用臨時VVI。,二、慢-快型病竇：,病變部位：不僅發(fā)生于竇房結(jié)本身，而且波及心房肌或心房內(nèi)傳導系統(tǒng)。主要表現(xiàn)：也是癥狀性竇緩和竇停，但同時伴有各種房性快速性心律失常均發(fā)生在心動過緩性心律失常的基礎上。定義：為原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙伴繼發(fā)性房性快速性心律失常即慢頻率依賴性房性快速性心律失?；蚵l率誘發(fā)的房性快速性心律失常。,,慢快型病竇患者在快速心律失常終止時常伴有緩

16、慢性心律失常發(fā)生（如竇性停搏或竇性心動過緩），即慢－快－慢綜合征。部分患者緩慢性心律失常與快速心律失常二者并存，但無直接關系。,慢-快型病竇的治療,治療原發(fā)疾?。褐踩胍孕姆繛榛A的永久心臟起搏器： AAI， 變時不良AAIR DDD: AAI 變時不良DDDR:AAIR DDI ，DVI

17、 DDIR，DVIR 模式轉(zhuǎn)換(ON) 抗房顫功能的起搏器起搏器＋抗心律失常藥物 或起搏器+射頻消融,三、快-慢型病竇：,平時脈率及心電圖正常伴有頻發(fā)性房早、陣發(fā)房速、房撲或房顫等快速性房性心律失常，癥狀為心悸等。發(fā)作終止后出現(xiàn)較長的竇?；蛎黠@竇緩，可出現(xiàn)一過性頭昏、胸悶、黑朦，甚至出現(xiàn)暈厥等。 既往多認為患者存在病竇，有一定風險，應用藥物的顧慮更多，一般均

18、植入起搏器＋抗心律失常藥。,快速房性心律失常,快-慢型病竇的近年觀點,缺乏病竇的基本診斷依據(jù)(不伴有癥狀性竇性心動過緩、竇性停搏和竇房阻滯) ；快速性房性心律失常是在正常竇律基礎上發(fā)生；終止后出現(xiàn)的竇房結(jié)功能抑制僅為一過性?！　?因此，快-慢型病竇被稱為: 原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房 結(jié)功能障礙，即“假性病竇”。,近年快慢型病竇的研究報告-1,2003年，法國的Hocini M等報道了20例陣發(fā)

19、房顫伴終止后竇性停搏的病例，病史100±80月，房顫終止后的竇停為3～10秒。行肺靜脈電隔離和線性左房消融，術(shù)后：　　18例（85%）無房顫復發(fā)，動態(tài)示心緩、竇停及相應癥狀消失，竇房結(jié)功能的各項指標顯著改善，未植入起搏器。　　僅2例偶有房顫發(fā)作，其中1例仍有房顫發(fā)作后竇停而植入起搏器。,近年快慢型病竇的研究報告-2,2004年美國Khaykin Y等報道了31例癥狀性竇緩或竇停的陣發(fā)性房顫患者肺靜脈隔離后隨訪6±

20、3年。消融前已植入起搏器19例，其中14例房顫消融術(shù)后心房起搏頻度從消融前的64%下降到5%，減少13倍，基本不需起搏器。僅3例于消融后仍需起搏。未植入起搏器的12例，房顫消融成功后暈厥癥狀消失，動態(tài)心電未見竇停。,近年快慢型病竇的報告-3,至2007年楊延宗等對18例診斷為病竇伴陣發(fā)性房顫行消融，這些患者房顫終止時有＞3秒的竇停，平均6.8秒士2.7秒。消融結(jié)果：2例房顫觸發(fā)灶起源于上腔靜脈，并成功電隔離16例肺靜脈電隔離，隨

21、訪21.2月士14.8月，無房顫發(fā)作15例(83%)，患者癥狀消失，動態(tài)心電圖復查無竇停，24小時總心率均在正常范圍。只有3例仍有房顫，其中2例置人心臟起搏器，1例患者拒絕起搏治療，術(shù)后無明顯長間歇及心動過緩相關癥狀，仍在密切隨訪中。,房顫終止時長間歇（引用馬長生，楊延宗著作圖）,房顫終止伴長間歇射頻消融術(shù)中（引用楊延宗，馬長生著作圖）,房顫終止伴長間歇（引用楊延宗，馬長生著作圖）,近年快慢型病竇的報告-4,2006年來，作者本人

22、對3例陣發(fā)房顫伴終止后竇停者行射頻消融，術(shù)后均無房顫發(fā)作，動態(tài)心電無病竇證據(jù)?！　。忱?例在外院植入了雙腔起搏器術(shù)后將起搏頻率程控為35次/分，動態(tài)心電無明顯竇緩、竇停、竇房阻滯及起搏搏動，起搏器成為“旁觀者”。,肺靜脈電隔離后,羅x， 2005-7-28 房撲－房顫，終止后長間歇,,羅x， 2005-8-1 心電圖 房撲-房顫,羅x， 2005-8-1 心電圖 正常竇性心律,羅x， 2006-4-

23、27動態(tài)心電圖 房撲-房顫,羅x， 2006-4-27動態(tài)心電圖房撲-房顫終止時出現(xiàn)長間歇,羅x，2007-3-16 房顫導管消融后 1 W,加磁鐵,,羅x， 2007-1-17植入起搏器后　　　　房撲-房顫發(fā)作,2007-11-12 植入起搏器+胺碘酮，仍發(fā)作,羅x，2007-3-16 房顫導管消融后 1 W,,羅x， 2007-3-16 房顫導管消融后 1 W,,羅x， 2007-3-16 房顫導

24、管消融后 1 W,快-慢型病竇特點,平時為正常心律， 可有無癥狀性間歇性的竇性心動過緩，但均無原發(fā)性竇性停搏和竇房阻滯證據(jù)。穩(wěn)定竇律期間顯示竇房結(jié)變時功能正常，即運動后心率可>100次／分。房性早搏、陣發(fā)性房速、房撲或房顫等快速心律失常均發(fā)生在正常心律基礎上，也可在其終止后的長間歇之后立即再出現(xiàn)。早期多為短陣性房速、房撲或房顫，后期持續(xù)時間延長。,,快速房性心律失常（尤其陣發(fā)性房顫）終止后出現(xiàn)一過性竇房結(jié)抑制，具體表現(xiàn)有以下幾

25、種： ①較長時間的竇停：陣發(fā)性房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏，隨之恢復穩(wěn)定竇性心律。竇性停搏的時間長短不等，一般大于3秒，有達14.5秒者。竇性停搏時間的長短與房顫的持續(xù)時間無明確關系，但夜間出現(xiàn)的竇性停搏時間顯著大于白天清醒狀態(tài)。 ②一過性的嚴重竇性心動過緩：有些出現(xiàn)一過性的嚴重竇緩，心率<40次/分，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后恢復穩(wěn)定正常竇律；,,③一過性竇停伴逸搏或逸搏心律：在竇停基礎上出現(xiàn)交界性逸搏心律，頻率20-30次/分，持續(xù)

26、數(shù)秒至數(shù)分鐘不等； ④房顫或房撲復發(fā)：表現(xiàn)為竇停恢復僅一個或數(shù)個竇性搏動（或逸搏）后房顫或房撲立即再發(fā)； ⑤混合表現(xiàn)：可為嚴重竇緩、竇停、交界性逸搏或逸搏心律以及復發(fā)性房顫同時存在。,,對抗心律失常藥物敏感：部分患者應用低劑量抗心律失常藥物即可出現(xiàn)嚴重竇緩和使房顫發(fā)作后的竇停時間延長，從而使治療選擇更加困難。心電生理標測證實房顫等房性心律失常多與起源于肺靜脈或上腔靜脈內(nèi)肌袖的電活動驅(qū)動和觸發(fā)心房所引起。導管消融對觸發(fā)灶起源的

27、大靜脈電隔離后使大靜脈與心房間的電連接消除，房顫能得到有效控制，竇性停搏現(xiàn)象可隨之消失。,快慢型病竇中房顫終止后長間歇的機理,機制尚不清楚，與多種因素有關?？赡苁欠款澃l(fā)作時快速的心房率引起心房肌局部釋放乙酰膽堿并在局部蓄積，增加竇房結(jié)起搏細胞的K+外流，使細胞外K+濃度增加，舒張期電位負值增大，動作電位4相坡度降低，竇房結(jié)細胞自律性下降。同時快速的心房率對竇房結(jié)細胞的自律性有直接的抑制作用。另外，房顫中快速的心室率會導致竇房結(jié)動脈

28、的供血不足，也會影響竇房結(jié)的自律性。,快慢型病竇中房顫終止后長間歇的機理,長期快速心房起搏導致竇房結(jié)重構(gòu)。長間歇的嚴重程度與房顫的持續(xù)時間并不總是相關?？炻筒「]是可逆性的，當房顫被完全控制（根治）后一過性的竇房結(jié)功能障礙會隨之立刻消失，長期隨訪不再有竇性停搏發(fā)生。,快慢型病竇的治療,導管消融：對陣發(fā)性房顫首選導管消融。 總成功率大于90%，目前已成為主要治療手段。消融成功后大多數(shù)不需植入起搏器導管射頻消融＋起搏器：對于極少數(shù)

29、消融后仍然有癥狀性緩慢性心律失?；蛘叻款潖桶l(fā)不愿接受再次消融者行起搏器植入。,四、雙結(jié)病變或全傳導系病變型,雙結(jié)病變型：在緩慢型、慢快型、快慢型基礎上合并AVB，是指竇性房率時AVB，而不是在快速房性心律失?；A上的AVB.AVB可以是Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度，也可是潛在性AVB。全傳導系統(tǒng)病變：在雙結(jié)病變基礎上合并室內(nèi)或房內(nèi)阻滯，由于病變范圍廣，預后差。,,雙結(jié)病變或全傳導系病變型治療緩慢型合并AVB: DDD ；變時不

30、良DDDR慢快型合并AVB: DDD或DDDR+抗心律失常藥物或射頻消融快慢型合并AVB: DDD或DDDR+抗心律失常藥物或射頻消融藥物,四、混合型,這一類型病態(tài)竇房結(jié)綜合征理論上應該存在，即在不同的階段和時間表現(xiàn)為以上不同類型，但多見于藥物影響和病程較長之后。資料顯示各型多獨立存在，或以其中一種類型為主。,混合型的治療,治療策略同慢快型，即選擇：心房起搏為基礎的永久心臟起搏器＋抗心律失常藥

31、物或心房起搏為基礎的永久心臟起搏器＋導管消融。,持續(xù)性房顫伴緩慢心室率,既往將持續(xù)性房顫伴緩慢心室率者也列入病態(tài)竇房結(jié)綜合征，作者認為不妥，因為房顫的原因和機制有多種，不一定與竇房結(jié)有關。心室率緩慢的是房室結(jié)不應期明顯延長或隱匿傳導較多引起，屬于房室結(jié)功能障礙，不是竇房結(jié)病變，因此不應歸于病態(tài)竇房結(jié)綜合征。,小 結(jié),病竇四型，即緩慢型、慢快型、快慢型及混合型。緩慢型符合病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基本診斷標準，即癥狀性竇性心動過緩、竇

32、房阻滯或原發(fā)性竇性停搏。慢快型也符合病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基本診斷標準，同時還存在房性快速性心律失常，如陣發(fā)性房撲或房顫?？炻腿狈ΣB(tài)竇房結(jié)綜合征的基本診斷標準，但有各種房性快速性心律失常，心律失常終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能的明顯抑制，表現(xiàn)為較長時間的竇性停搏或嚴重的竇性心動過緩?；旌闲蛣t是在不同時間和階段表現(xiàn)為以上不同類型，或以其中一種類型為主。,對不同類型的病態(tài)竇房結(jié)給予相應的治療,緩慢型應置人以心房起搏為基礎的永久心臟起搏器

33、治療。慢快型應植入以心房起搏為基礎的永久心臟起搏器，結(jié)合抗心律失常藥物治療，也可以選擇置入起搏器后進行導管消融治療。對于快慢型，應首選導管消融治療，如能成功消融房顫，再進一步評價竇房結(jié)功能，必要時再植人心臟起搏器。對于混合型，選擇置入以心房起搏為基礎的永久心臟起搏器，結(jié)合抗心律失常藥物治療，或在有心臟起搏器狀態(tài)下進行導管消融治療。,對,參 考 文 獻-1,1. 楊延宗.心房顫動永久心臟起搏治療適應證的思考.見：胡大一，馬長生主編.

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