食管癌個案護理查房份剖析

1、食管癌護理查房陽光消化病醫(yī)院護理部高紹珍,,【概述】,食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因為如此，一些食管癌可以早期發(fā)現并可完全治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現早期食管癌或癌前病變。,【病因和發(fā)病機制】,1.飲食習慣：長期吸煙和飲烈性酒，

2、長期吃熱燙食物，食物過硬而咀嚼不細等與食管癌的發(fā)生有一定關系。2.致癌物質：(1)亞硝胺：亞硝胺類化合物是一組很強的致癌物質。食管癌高發(fā)區(qū)河南林縣居民喜食酸菜，此酸菜內即含亞硝酸胺。實踐證明食用酸菜量與食管癌發(fā)病率成正比。(2)霉菌：國內有人用發(fā)霉食物長期喂養(yǎng)鼠而誘發(fā)食管癌。3.遺傳因素人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關。食管癌具有比較顯著的家庭聚集現象，高發(fā)地區(qū)連續(xù)三代或三代以上出現食管癌患者的家庭屢見不鮮。4.

3、營養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白質及必需脂肪酸，可以使 食管粘膜增生、間變，進一步可引起癌變。微量元素鐵、鉬、鋅等的 缺少也和食管癌發(fā)生有關。,【病理】,鱗狀上皮癌——95%腺癌——少見未分化小細胞癌偶見,早期食管癌按其形態(tài)可分為 隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。中、晚期食管癌的病理形態(tài)可分為 髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內型和未定型。,【臨床表現】,早中期癥狀表現

4、 1.咽下哽噎感最多見。 2.胸骨后和劍突下疼痛較多見。其性質可呈燒灼樣、針刺樣或牽 拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。 3.食物滯留感和異物感。咽下食物或飲水時，有食物下行緩慢并 滯留的感覺，以及胸骨后緊縮感或食物粘附于食管壁等感覺，食 畢消失。癥狀發(fā)生的部位多與食管內病變部位一致。 4.其他癥狀少數

5、病人可有胸骨后悶脹不適、前痛和喛氣等癥狀。 5.典型癥狀 進行性吞咽困難晚期癥狀 1.腫瘤并發(fā)癥：穿孔癥狀、神經受累、嘔血便血等 2.轉移病灶 3.惡液質,【治療要點】,以手術治療為主，輔以化療、放療等綜合治療。手術種類有：根治性切除術、姑息性切除術其他治療：中醫(yī)治療、基因治療及激光療法等。,【護理診斷】,疼痛：上腹痛 與癌細胞侵入食管有關。焦慮 與健康狀

6、況改變，病情危重有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與食欲減退、能量消耗增加有關。睡眠形態(tài)的紊亂 ： 與焦慮、病情發(fā)展有關。潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、反流性食管炎等,【護理措施】,1.一般護理 保持良好舒適的環(huán)境，鼓勵能進食的患者進食易消化、營養(yǎng)豐富的流質或半流質飲食；不能進食者遵醫(yī)囑靜脈輸注營養(yǎng)物質及補充液體，必要時輸白蛋白、血漿等。2.病情觀察 觀察病人有無頭暈、眼花、疲乏、胸悶等；了解是否伴有其他消化系

7、統的癥狀，如食欲不振、厭食、嘔吐、噯氣等；有無上消化道出血、急性穿孔等并發(fā)癥。,【護理措施】,3、術前護理（1）心理護理。食管癌病人有進行性吞咽困難，日益消瘦，對手術的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時對手術存在著一定程度的恐懼心理。因此，應針對病人的心理狀態(tài)進行解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護患關系，使病人認識到手術是徹底的治療方法，使其樂于接受手術。（2）飲食護理。尚能進食者加強營養(yǎng)，應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質

8、飲食。不能進食者，應靜脈補充水分、電解質及熱量。低蛋白血癥的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正。 （3）胃腸道準備。①注意口腔衛(wèi)生②術前安置胃管和十二指腸營養(yǎng)管.③術前禁食，有食物潴留者，術前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術后感染和吻合口瘺的發(fā)生率 .（4）術前練習。教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動。,4、術后護理,體位胃腸減壓護理十二指腸營養(yǎng)管護理并發(fā)癥護理健康指導,體位,未清

9、醒前平臥位，頭偏向一側，防止誤吸。術后常規(guī)吸氧及心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度的變化。生命體征平穩(wěn)后取半臥位（術后6-8小時），鼓勵及協助患者床上經常變換體位，盡早下床活動，改善呼吸及循環(huán)功能，利于引流。,胃腸減壓護理,1、保持胃腸減壓管通暢，注意觀察引流液色量性質，術后24-48小時引流出少量血液，應視為正常，如引流出大量血液應立即報告醫(yī)生處理。2、各班嚴格床頭交接班，妥善固定管道，向家人交代注意事項及重要性。防止管道滑脫。3

10、、胃腸減壓持續(xù)3-5天，減少吻合口張力，利于愈合。待腸鳴音恢復或肛門排氣后胃管方可拔除。4、如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開水漱口，（但一定要將含漱液吐出）。,十二指腸營養(yǎng)管護理,1、食管血供呈節(jié)段性、缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術后應嚴格禁食和禁水，每日有靜脈補液。術后胃腸功能恢復后，經營養(yǎng)管注入營養(yǎng)液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500ml，分2-3次注入（開始以少量待慢慢適應），以后每天根據患者的耐

11、受量增加至1500-2000ml。2、輸注時應取頭高30-450或半坐位，以防誤吸。注入溫度以380左右為宜，并用溫開水或生理鹽水沖管。3、妥善固定管道，防滑脫。十二指腸營養(yǎng)管可維持10天左右。4、注意觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等情況。,【護理措施】,5.健康指導（1）食道癌患者飲食要以流汁、半流汁為主，逐步過渡到軟食，要細嚼慢咽，選用易消化易咽下的高蛋白、高維生素類食物。（2）避免疲勞、充分休息，一般不宜做上半身的劇烈活動

12、，也不要將頭過于后屈或回旋。（3）手術側，上肢如果出現麻木及重壓感，應該實施肌肉按摩，但手法不宜過重。（4）加強手術側上肢的運動，以防止出現上肢功能障礙和肌肉萎縮。（5）定期復查，第一年每3個月復查一次，第二年6個月復查一次，以后每年復查一 次。（6）出現進食后異常不適及惡心，嘔吐甚至嘔血，黑便或者出現胸痛，咳嗽氣促、乏力，進行性消瘦者應及時來醫(yī)院檢查。,【舉例外科患者殷志起簡要病史】,患者殷志起，男，62歲，農民，診斷：食管下

13、段鱗狀細胞癌?；颊哌M食時有哽噎感1月余，且逐漸加重，進食粗糙食物更較為明顯。胸骨后針刺樣疼痛。2014年2月11日經省肺科醫(yī)院CT診斷為食管下段癌。于2月10 日收住我院外科，護理體檢：T37℃,P80次/分,R20次/分,BP160/94mmHg。精神睡眠正常，大小便正常，進食少逐漸減量，體力下降，既往身體健康，吸煙每日半包30年。,,,,對以上情況作出如下 護理診斷、護理目標及其護理措施,,護理診

14、斷及護理措施一、切口疼痛： 1、避免進食過熱、粗糙或酸性食物，以減少局部刺激。 2、提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，以減輕疼痛。 3、觀察病人疼痛的部位、性質、程度及持續(xù)時間。 4、教會病人分散注意力方法，如自我放松術、催眠術、聽音樂等。 5、病人有輕微咳嗽，指導病人咳嗽時，按壓切口處以減輕疼痛。,護理診斷及護理措施,二、管道脫落的可能 1、妥善固定各留置管道，給予醒目標

15、識向患者及家屬說明引流管或其他管道的目的和重要性，并告知和指導保護導管的方法，防止意外拉出導管。 2、引流管長短適宜并妥善固定，翻身、移動患者時注意將固定帶、繩或別針松開 3、觀察引流量色性質。 4、附：胸腔閉式引流的護理（另培訓）,護理診斷及護理措施,三、潛在并發(fā)癥 1、嚴密檢測病人的生命體征，做好記錄，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。 2、觀察胃液及引流液的顏色，性質、量的變化，做好記錄； 3、

16、觀察進食后反應，有無腹脹、腹痛等癥狀 4、鼓勵深呼吸、護士行有效扣背，指導有效咳嗽、鼓勵盡早活動。,,四 、排尿模式改變： 1.妥善固定好導尿管，防止牽拉、扭曲、受壓造成引流不暢；現妥善固定。 2.每日更換尿袋，尿袋位置不要高于尿道口，防止尿液逆流造成感染；今晨已按操作標準更換尿袋。 3.每日行會陰護理一次保持會陰部清潔,護理診斷及護理措施,護理診斷及護理措施,五、 飲食模式改變 1、向病人講解胃腸減壓管營養(yǎng)管的

17、重要性，妥善固定好管道，防止脫落、扭曲、受壓，保持有效引流。 2、晨、晚各進行口腔護理一次，指導病人漱口，保持口腔清潔，無異味。,護理診斷及護理措施,六、營養(yǎng)失調低于機體需要量—與腫瘤消耗、飲食攝入不足等有關： 1、增加食物的色香味，提高食欲少食多餐，攝入高蛋白、高維生素、富含鐵質高的食物。避免生冷硬刺激性食物，禁高脂肪食物。避免吃含亞硝酸鹽食物。 2、按照術后進食原則進行補充營養(yǎng)。 3、采取靜脈高營養(yǎng)的方

18、法輸入營養(yǎng)素以維持病人機體的需要。 4、提供清潔、干凈、空氣新鮮的進餐環(huán)境，,護理診斷及護理措施,七、活動耐力差—與疼痛 、體質弱有關 1、讓病人理解休息的重要性，尤其是在下床活動前或吃飯前。 2、將常用的物品放于病人容易取到的地方。 3、協助病人做好生活護理，如進食、個人衛(wèi)生、入廁等，以滿足病人的需要。 4、與病人或家屬共同制定適宜的活動計劃，以病人能耐受為標準，逐漸增加活動量和活動時間。

19、 5、病人活動時，保持地面干燥，移開室內障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全。 6、指導病人學會活動反應的自我監(jiān)測，如活動中、活動后測血壓、脈搏、呼吸?；顒恿考盎顒訒r間較前增加。,護理診斷及護理措施,八、焦慮—與擔心疾病預后有關 1、向其講解疾病有關知識，介紹預后良好的病例，緩解焦慮、緊張。 2 、心理疏導，給予精神安慰。 3 、多關心，體貼患者、護士要態(tài)度和藹，有耐心。 4 、保持患者情緒穩(wěn)