尼膜同治療小卒中

1、——腦小血管病從急診開(kāi)始,今日主題,《世界卒中日宣言》——第六屆世界卒中聯(lián)合大會(huì),Recognize, treat and prevent vascular cognitive impairment.Subclinical (silent) strokes occur fives times as often as clinical (obvious) strokes and may affect thinking, mood a

2、nd personality亞臨床（無(wú)癥狀）卒中是臨床卒中的5倍，并且可以影響思維、情緒和人格。因此，我們要識(shí)別、治療和預(yù)防血管性認(rèn)知功能損害,第六屆世界卒中聯(lián)合大會(huì) 南非開(kāi)普敦 2006.10,中國(guó)卒中雜志. 2006;1(11):757.,,World Stroke Day 2008“Little Strokes, Big Trouble”2008世界卒中日主題：“小卒中 大麻煩”,Stroke. 2008;39

3、:2407-2408.,,Stroke主編 Hachinski教授,一個(gè)不能忽略的問(wèn)題全球關(guān)注度日益增加……,,小卒中癥狀輕微，醫(yī)患都不重視,麻煩二,小卒中癥狀輕微，沒(méi)有典型卒中癥狀，值得干預(yù)嗎？,《醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》讀者來(lái)信 一位山東青島的臨床醫(yī)生如是說(shuō)：多年來(lái)臨床工作中，幾乎天天看到影像學(xué)報(bào)告“腔隙梗死”一詞。不少是在健康體檢中查出，如果按腦梗死處理，覺(jué)得有些過(guò)分，患者也難以接受，因?yàn)榇_實(shí)沒(méi)有癥狀體征，如果不按卒中處理又放心

4、不下，數(shù)年過(guò)去，病人依舊正常生活，故對(duì)“腔隙梗死”也就不覺(jué)得是個(gè)什么問(wèn)題了,我國(guó)更是小卒中大國(guó),中國(guó)現(xiàn)有卒中患者約 950 萬(wàn)小卒中患者約有 3750 萬(wàn),年齡超過(guò)45歲的人發(fā)生小卒中的概率是 1/10,小卒中是導(dǎo)致認(rèn)知功能損害/癡呆的重要病因,認(rèn)知功能損害/癡呆,小卒中反復(fù)發(fā)生,缺血性神經(jīng)元病變,腦供血不足,能量代謝紊亂,小卒中增加卒中風(fēng)險(xiǎn),Stroke. 2004;35:742-746.,卒中,,HR 10.48（ 95%

5、 CI 3.63-30.21 ）,HR 1.9（ 95% CI 1.2-2.8 ）,研究顯示：2-4年后，無(wú)癥狀性卒中即可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2—10倍,增加卒中患者的癡呆轉(zhuǎn)化率和死亡危險(xiǎn),卒中后認(rèn)知功能損害患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非認(rèn)知損害者的2.8倍卒中后癡呆患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非癡呆者的8.5倍,1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al. Stroke 2

6、002 Aug;33(8):1993-8.,2.8,8.5,95% CI: 1.4-5.5,95% CI: 3.4-20.9,死亡相對(duì)危險(xiǎn)度,95% CI: 3.4-20.9,Acta Psychiatr Scand. 2002; 106: 403,認(rèn)知功能損害使患者的癡呆轉(zhuǎn)化率增加5-15倍,癡呆轉(zhuǎn)化率,1-2%,10-15%,小卒中的根本病因是微小血管病變，不知如何解決,麻煩四,小卒中的根本病因是微小血管病變，主要表現(xiàn)就是小

7、動(dòng)脈硬化的早期征候。在腦動(dòng)脈硬化部位的血管內(nèi)膜上形成小血栓，微型栓子常栓塞于小血管的分枝處，但由于栓子小，稍有血液流動(dòng)或酶的作用，栓塞即能解除，癥狀便很快消失,腦小動(dòng)脈粥樣硬化引起微小的、深在部位的栓塞,Chin J Clin Neurosci 2010,18(5),526-529.,縱向社區(qū)調(diào)查表明血管性癡呆50%歸因于小血管病,The Honolulu Asia Aging Study[J].Neurology,1999,53:

8、337-343.,小血管?。?0%）,大血管病（23%）,混合性病變（16%）,其他（11%）,小血管病變是導(dǎo)致血管性癡呆的最主要原因,對(duì)現(xiàn)行藥物的討論與展望,目前神經(jīng)科常用的口服藥物,抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣超載是擴(kuò)張血管的最明確機(jī)制,尼莫地平是機(jī)理最明確的腦血管擴(kuò)張藥物,應(yīng)用尼莫地平之前的血管直徑 [mm],Auer. L.M. Acta Neurotic. 63;297-302 [1982],增加血管直徑(%),,,,,,,,,,,

9、,,,,,,腦動(dòng)脈小分支腦動(dòng)脈大分支腦動(dòng)脈主干或頸內(nèi)動(dòng)脈,,尼莫地平能夠擴(kuò)張各種腦動(dòng)脈，尤以腦動(dòng)脈小分支為著,尼莫地平擴(kuò)張腦微血管作用更明顯,16例患者在接受顱外-顱內(nèi)旁路手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)Zeiss手術(shù)顯微鏡觀察靜脈輸注尼莫地平1μg/kg/min時(shí)，軟腦膜上微血管的直徑變化情況,Stroke 1983;14;210-213,軟腦膜動(dòng)脈（n＝132）平均靜息直徑為：87μm（25-305μm）其中，直徑小于70μm的動(dòng)脈占57%

10、(75/132),所有動(dòng)脈（ 25-305μm）,直徑小于70μm的動(dòng)脈,尼莫地平的主要作用血管：微小動(dòng)脈,期待,尼莫地平是機(jī)理明確的腦血管擴(kuò)張藥物，尤以擴(kuò)張腦小動(dòng)脈為主，期待尼莫地平能在小卒中的治療中發(fā)揮應(yīng)有的作用 期待其他更為有效的小卒中治療藥物早日誕生,如何防治卒中后認(rèn)知功能損害？,多學(xué)科干預(yù)長(zhǎng)期干預(yù)重在預(yù)防改善認(rèn)知功能治療精神行為癥狀強(qiáng)化教育,尼莫地平防治認(rèn)知功能障礙的多國(guó)指南/共識(shí)推薦,美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)癡呆治

11、療指南低劑量尼莫地平(30mg tid)可以改善記憶功能澳大利亞癡呆治療指南認(rèn)知功能損害、腦血管病、或腦血管病合并AD患者應(yīng)用尼莫地平治療可以獲益意大利卒中預(yù)防與管理指南尼莫地平改善認(rèn)知功能和臨床綜合印象血管性認(rèn)知功能損害的中國(guó)專家共識(shí)尼莫地平是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、可改善認(rèn)知功能的藥物之一,用藥參考,老年性腦功能障礙：30-40mg，TID，連服2個(gè)月偏頭痛：40mg/次，tid，12周一療程蛛網(wǎng)膜下腔出血所引起的腦血管痙