房室傳導阻滯的臨床定位診斷

1、房室傳導阻滯的臨床定位診斷,心內二科 張麗,,房室傳導阻滯的臨床意義不僅在于阻滯的類型，更重要的是阻滯的部位。束支水平阻滯的一度房室傳導阻滯可能比房室結內阻滯的三度房室傳導阻滯預后更差。精確的定位需行心內電性檢查，通過希氏束電位標測判斷其阻滯的部位及程度，但由于為有創(chuàng)性操作，不能代替心電圖作為臨床的常規(guī)判斷。,,通過對比希氏束電圖，普通體表心電圖對房室阻滯的定位能提供有益的臨床提示。心電圖對房室阻滯部位的定位主要取決于QRS波形態(tài)和傳

2、導阻滯的類型，結合病因和藥物的反應，可做出大致的位置的判斷。,一．QRS波形態(tài),,①窄QRS波：如心電圖提示窄QRS波，無論為經房室傳導束下傳或逸搏心律的搏動，均可判斷阻滯部位在希氏束分叉以上。具體位置依據不同類型的房室阻滯及病因不同。急性心肌梗死、洋地黃中毒等引起的急性房室傳導阻滯如QRS波不寬，阻滯部位多位于房室結內。當然也有例外，如雙側束支阻滯，但束支內傳導延遲程度相等，也可出現窄QRS波。,,②寬QRS波：如出現QRS波增寬，無

3、定位診斷意義。既可為希氏束分叉以下出現阻滯，但也不能排除分叉以上合并室內傳導阻滯。,二．對迷走神經的刺激及阻斷作用,,①迷走神經支配房室結，對希氏束-浦肯野系統(tǒng)影響小，如進行頸動脈竇壓迫，房室傳導阻滯加重，提示阻滯部位在房室結內，如程度反而減輕，提示阻滯部位為希氏束-浦肯野系統(tǒng)?？赡艿脑蚴谴碳っ宰呱窠浛梢鸶]房結頻率下降，到達有病變的希氏束-浦肯野系統(tǒng)的沖動減少，從而改善了房室傳導。由迷走神經張力增高所引起的房室傳導阻滯發(fā)生在臥位及睡

4、眠狀態(tài)，立位和活動PR間期恢復正常，是房室結內阻滯所致。,,②用阿托品抑制迷走神經，可促進房室結傳導，如房室傳導改善，可考慮阻滯部位在房室結內，如加重或改善不明顯，提示部位在希氏束-浦肯野系統(tǒng)。,三．房室傳導阻滯各種類型的阻滯部位特點,,① 一度房室傳導阻滯 一度房室傳導阻滯的阻滯部位可在傳導束的任何部位，以房室結阻滯最常見占50％左右，其次為心房內20-30％，而雙束支水平占20％，希氏束內13％。少數阻滯部位廣泛，

5、病變部位從房室結到希氏束及浦肯野系統(tǒng)。,,由于P-R間期的延長主要是房室結內傳導延遲所致，其受自主神經影響較大。重度P-R間期延長（P-R間期>400ms）一般阻滯部位在房室結，其次是心房阻滯。,,心房內阻滯可以是PR間期延長的唯一原因，先天性心臟病合并房室傳導延長者20％是心房內傳導延緩。心內膜墊缺損者50％有一度房室傳導阻滯。心房內阻滯多有寬而有切跡的P波，多數是心房內傳導延遲的表現，也有可能是房間傳導延遲所致。嚴重的心房內傳

6、導延遲，常使體表心電圖P波振幅顯著減少，甚至消失。,,一度房室傳導阻滯伴以寬QRS波，心電圖對判斷其阻滯部位有所幫助。如為右束支阻滯圖形和正常額面電軸，可判斷為房室結內阻滯所致。如為右束支阻滯圖形和心電軸左偏，其阻滯部位在房室結內或希氏束浦肯野系統(tǒng)。如為左束支阻滯圖形合并電軸右偏，則大多數患者的阻滯部位在希氏束浦肯野系統(tǒng)。,,②二度Ⅰ型房室傳導阻滯 二度Ⅰ型房室傳導阻滯的阻滯部位以房室結阻滯為主占70％以上，其次為希氏

7、束分叉以下占20％左右，希氏束內占10％。,,PR間期延長的二度I型房室傳導阻滯，阻滯區(qū)多在房室結區(qū)，而PR間期正常的二度Ⅰ型房室傳導阻滯，阻滯部位多在希氏束遠端。如文氏周期中的PR間期如增量很小的二度Ⅰ型房室傳導阻滯，高度提示阻滯發(fā)生在希氏束-浦野氏系統(tǒng)。,,③二度Ⅱ型房室傳導阻滯 二度Ⅱ型房室傳導阻滯阻滯部位不會在房室結內， 80％在希氏束分叉以下，20％在希氏束區(qū)。如QRS波>120ms,絕在多數是希氏束分

8、叉以下引起，如QRS<120ms，可考慮為希氏束區(qū)阻滯。,,④ 2：1房室傳導阻滯 其發(fā)生在雙側束支水平的可能性稍高，但也可發(fā)生在房室結內或希氏束內。如果QRS波寬，則希氏束分叉以下可能性大。,,⑤高度房室傳導阻滯 其阻滯部位可在房室結、希氏束或雙束支水平。 如果患者有急性下壁心肌梗死或洋地黃中毒等，其下傳搏動QRS波是窄QRS波，在傳導阻滯前有房室結文氏傳導，靜注阿托品可以改善其

9、傳導，則可考慮為房室結內阻滯。如無以上病因，下傳搏動呈束支阻滯波型，靜注阿托品后房室傳比例無改善，提示阻滯部位在希氏束-浦野氏系統(tǒng)。,,⑥三度房室傳導阻滯 其阻滯部位可在房室結、希氏束及束支水平。以束支水平阻滯最常見50-70％，房室結內阻滯占14-35％，希氏束內14-18％。逸搏室性心律頻率越低，阻滯部位越低位，暈厥的發(fā)生率越大。希氏束分叉以下阻滯暈厥發(fā)生率可達71％，而分叉以上暈厥發(fā)生率在25-29％。,,如逸搏

10、心律的QRS波為窄QRS波，其阻滯部位只可能在希氏束分叉以上。如既往心電圖有明確二度Ⅱ型房室傳導阻滯的證據，逸搏心律頻率在40次/分以下，在數日內心率變化很?。?-5次/分），運動及阿托品對心率影響很小，以上證據圴提示阻滯部位在希氏束內。而阻滯在房室結的特點是逸搏心律頻率稍快，40次/分以上，頻率波動在10次/分以上。,,如逸搏心律的QRS波為寬QRS波，，則絕大多數（85％）是雙側束支水平阻滯的結果。少數是完全性房室結（10％）或希氏

11、束（5％）阻滯合與原有的一側束支傳導阻滯。如有既往尚無三度房室傳導阻滯的心電圖對比，則可較易判斷阻滯部位。如既往心電圖QRS正常，而出現傳導阻滯后QRS波增寬，則提示阻滯部位在雙側束支水平。既往心電圖下傳的QRS形態(tài)與逸搏心律的QRS波形態(tài)相同，可考慮為希氏束分叉以上的阻滯。,,總之，房室傳導阻滯的定位對于預后及治療極其重要，臨床醫(yī)生應結合病史，藥物反應，心電圖波型形態(tài)及不同類型傳導阻滯的特點對心電圖進行綜合判斷其阻滯部位。,,,謝謝大