糖尿病下肢疼痛的早期準確定性及臨床治療

1、糖尿病下肢疼痛的早期準確定性及臨床治療,下肢疼痛和糖尿病,不同程度的下肢疼痛可出現在約40-50%的糖尿病病程中。不僅給病人造成極大痛苦,影響其家庭生活乃至社會, 而且給臨床治療帶來困擾。糖尿病人的下肢疼痛可由單一因素、單一疾病引起; 也可由多種原因、多科疾病交錯所導致。不同疾病所致的下肢疼痛具有不同的臨床特點。,引起糖尿病下肢疼痛最常見的疾病,下肢動脈硬化閉塞癥周圍神經病變骨質疏松骨性關節(jié)病腰椎間盤突出 其它,下肢動脈

2、硬化閉塞癥,在周圍血管疾患中，動脈的狹窄、閉塞性或動脈瘤性病變，幾乎大部分都是由動脈硬化所引起。動脈硬化性病變一般是全身性疾患，好發(fā)于某些大、中型動脈，如腹主動脈下段、髂動脈、股動脈和腘動脈等處，上肢動脈很少累及。病變動脈增厚、變硬伴有粥樣斑塊和鈣化并可繼發(fā)血栓形成致使動脈管腔狹窄或閉塞，肢體出現缺血癥狀?；贾邪l(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行和趾或足發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現。,下肢動脈硬化閉塞癥,病變的血管不同, 疼痛的部位亦可不同

3、。據文獻報道,糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥以脛后動脈最多見, 其次為股動脈中下段、動脈和脛前動脈。股動脈閉塞時, 間歇性跛行痛點在小腿部;髂股動脈閉塞時, 間歇性跛行痛點主要在臀部及股內側;長時間的脛后動脈閉塞, 足部可發(fā)生缺血,足溫低,脛后動脈、足背動脈搏動減弱或消失。,下肢動脈硬化閉塞癥,動脈粥樣硬化患者的臨床癥狀主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。閉塞性病變的范圍無論怎樣廣泛，只要動脈阻塞的病變發(fā)展速度緩慢，即可有效建立側支循環(huán)

4、，增加血液供應，緩解組織缺血和缺氧的程度，臨床上甚至沒有明顯的缺血癥狀。如果病變發(fā)展較快，側支循環(huán)建立不完全，代償有限，患者可出現明顯的間歇性跛行和肢體疼痛等癥狀 。,下肢動脈硬化閉塞癥不同分期的臨床表現,診斷標準,臨床表現缺血肢體遠端動脈搏動減弱或消失踝肱指數（ABI）＜0.9趾肱指數（TBI）＜0.7影像檢查證據：彩超，DSA,CTA,MRA等檢查。,治 療,治療方式包括消除危險因素，加強運動，藥物治療，血管腔內治療，

5、手術治療等。不能單憑影像檢查結果作為選擇臨床治療方法的依據，一定要根據臨床癥狀和病人的全身情況選擇治療方案。,減少和消除危險因素,戒煙肢體鍛煉控制高血壓降血脂控制血糖等,,藥物治療,藥物治療適于輕癥病人，以抗血小板，擴張血管，改善側支循環(huán)為主。如果病人沒有禁忌癥，有癥狀的下肢動脈硬化性閉塞癥病人均應行抗血小板聚集治療。常用藥物：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、西洛他唑。,經皮腔內血管成形術（PTA）（球囊擴張、支架植入）,球

6、囊擴張：對有外科干預指征的病人，應當根據TASC分級標準選擇治療方案。支架植入：股淺動脈容易受壓，故不主張應用球擴支架，應選擇鎳鈦合金自膨支架。對于嚴重的鈣化病變、閉塞性病變和球囊擴張后出現夾層的病變，應植入支架。,外科手術治療,動脈內膜剝脫術動脈旁路術：對于TASC分級C、D級病變，應以手術治療為主。,周圍神經病變,糖尿病周圍神經病變的分型遠端對稱性多發(fā)性神經病變；局灶性單神經病變；非對稱性多發(fā)局灶性神經病變；多發(fā)神經根病

7、變；自主神經病變。,周圍神經病變,臨床表現：癥狀及體征遠端對稱性多發(fā)性神經病變。病情多隱匿，進展緩慢。主要癥狀為四肢末端麻木、刺痛、感覺異常，通常呈手套樣/襪套樣分布，多從下肢開始，對稱發(fā)生，呈長度依賴性，癥狀夜間加劇。體格檢查顯示足部皮膚顏色暗淡、汗毛稀少、皮溫較低，痛溫覺、振動覺減退或消失，踝反射正常或僅輕度減弱，運動功能基本完好。腰段多發(fā)神經根病變。發(fā)病多較急，主要累及下肢近端肌肉群。患者表現為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼

8、痛為深部的持續(xù)性鈍痛，夜間為重，2-3周出現肌肉萎縮，呈進行性進展，并在6個月后達到平臺期。,診斷標準,明確的糖尿病史；在糖尿病確診時或之后出現神經病變；臨床癥狀與體征與DPN表現相符；以下5項檢查中2項或以上異常； 溫度覺異常； 尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失； 振動覺異常； 踝反射消失； 神經傳導速度有2項或以上減慢；-----排除其它病變，如頸腰椎病變(神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性病變)、腦梗塞、格林-巴利

9、綜合征，排除嚴重靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎) 等，尚需鑒別藥物，尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。,治療措施,對因治療 血糖控制； 神經修復； 抗氧化應激； 改善微循環(huán)； 改善代謝紊亂---醛糖還原酶抑制劑-依帕司他對癥治療 甲鈷胺和α硫辛酸； 傳統(tǒng)抗驚厥藥物---丙戊酸鈉和卡馬西平； 新一代抗驚厥藥物---普瑞巴林和加巴噴丁； 三環(huán)

10、類抗抑郁藥---阿米替林、丙咪嗪、西酞普蘭； 阿片類止痛藥---羥考酮和曲馬多； 局部止痛藥---硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑,骨質疏松,骨質疏松是以骨量減少, 骨的微觀結構退化為特征, 且伴有周身骨骼疼痛, 易發(fā)生骨折的疾病。糖尿病性骨質疏松為繼發(fā)性。國內外報道超半數的糖尿病骨量減少,骨量減少者的半數達到骨質疏松。對于糖尿病病程10 年以上( 尤其是1型糖尿病) 或中老年糖尿病病人出現下肢疼痛要想到可能為本

11、病。,骨質疏松,臨床表現：癥狀及體征疼痛為最常見。由于骨轉換過快,骨吸收增加致骨小梁吸收、斷裂, 骨皮質變薄, 穿孔；在應力作用下, 由于骨強度下降導致椎體形變;骨骼的變形使附著在骨骼上的肌肉張力發(fā)生變化等引起。疼痛多發(fā)生在脊柱、骨盆和四肢骨,呈持續(xù)性鈍痛,可陣發(fā)性加劇。身長縮短,駝背。骨折,特點是在一般的日常活動、跌倒等輕微外力作用下即可發(fā)生。,診 斷,臨床上用于診斷骨質疏松癥的通用指標是：發(fā)生了脆性骨折及（或）骨密度低下，目

12、前尚缺乏直接測定骨強度的臨床手段。 脆性骨折：由于骨強度下降，在受到輕微創(chuàng)傷或日常活動中即可發(fā)生的骨折。是骨強度下降的最終體現，有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松癥。骨密度測定：骨礦密度（BMD)簡稱骨密度，是目前診斷骨質疏松、預測骨質疏松性骨折風險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預療效的最佳定量指標。,診斷標準,雙能X線吸收法(DXA)是目前國際學術界公認的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質疏松癥的診斷金標準。 診斷標準：建議參照世界

13、衛(wèi)生組織(WHO)推薦的診斷標準?；贒XA測定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬正常；降低1～2.5個標準差之間為骨量低下(骨量減少)；降低程度等于和大于2.5個標準差為骨質疏松；骨密度降低程度符合骨質疏松診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質疏松。,治 療,基礎措施 調整生活方式。富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食。注意適當戶外活動，有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療。避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥

14、物等。采取防止跌倒的各種措施。骨健康基本補充劑---鈣劑+維生素D。藥物治療適應證：已有骨質疏松癥(T≤-2.5)或已發(fā)生過脆性骨折；或已有骨量減少(-2.5<T<-1.0)并伴有骨質疏松癥危險因素者。 抗骨吸收藥物---雙膦酸鹽類+降鈣素類+選擇性雌激素受體調節(jié)劑+雌激素類 促進骨形成藥物---甲狀旁腺激素 其它---活性維生素D+中藥+植物雌激素,骨性關節(jié)病,骨性關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)

15、指由多種因素引起關節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的關節(jié)疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關。其病理特點為關節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節(jié)邊緣骨質增生、滑膜增生、關節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性OA多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質因素有一定的關系。繼發(fā)性OA可發(fā)生于青壯年，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復的積累性

16、勞損或先天性疾病等。,骨性關節(jié)病,關節(jié)疼痛及壓痛：初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉，活動后加重，疼痛常與天氣變化有關。晚期可出現持續(xù)性疼痛或夜間痛。關節(jié)局部有壓痛，在伴有關節(jié)腫脹時尤為明顯。關節(jié)僵硬：在早晨起床時關節(jié)僵硬及發(fā)緊感，也稱之晨僵，活動后可緩解。關節(jié)僵硬在氣壓降低或空氣濕度增加時加重，持續(xù)時間一般較短，常為幾分數至十幾分鐘，很少超過30 min。關節(jié)腫大：手部關節(jié)腫大變形明顯，可出現Heberden結節(jié)和Boucha

17、rd結節(jié)。部分膝關節(jié)因骨贅形成或關節(jié)積液也會造成關節(jié)腫大。骨摩擦音（感）：由于關節(jié)軟骨破壞、關節(jié)面不平，關節(jié)活動時出現骨摩擦音（感），多見于膝關節(jié)。關節(jié)無力、活動障礙：關節(jié)疼痛、活動度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引起關節(jié)無力，行走時軟腿或關節(jié)絞鎖，不能完全伸直或活動障礙。,膝關節(jié)OA診斷標準,1 近1個月內反復膝關節(jié)疼痛2 X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成3 關節(jié)液（至少

18、2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4 中老年患者（≥40歲）5 晨僵≤3 min6 活動時有骨摩擦音（感） 注：綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關節(jié)OA。,髖關節(jié)OA診斷標準,1 近1個月反復髖關節(jié)疼痛2 血細胞沉降率 ≤ 20 mm /1 h3 X線片示骨贅形成，髖臼緣增生4 X線片示髖關節(jié)間隙變窄 注：滿足診斷標準1+2+

19、3條或1+3+4條，可診斷髖關節(jié)OA。,治 療,OA的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復關節(jié)功能，改善生活質量。OA的總體治療原則是非藥物與藥物治療相結合，必要時手術治療，治療應個體化。,非藥物治療,非藥物治療是藥物治療及手術治療等的基礎。對于初次就診且癥狀不重的OA患者非藥物治療是首選的治療方式，目的是減輕疼痛、改善功能，使患者能夠很好地認識疾病的性質和預后?；颊呓逃鹤晕倚袨榀煼ǎp少不合理的運動，適量活動，避免不

20、良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車等），關節(jié)功能訓練（如膝關節(jié)在非負重位下屈伸活動，以保持關節(jié)最大活動度），肌力訓練（如髖關節(jié)OA應注意外展肌群的訓練）等。物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經皮神經電刺激（TENS）等。行動支持：主要減少受累關節(jié)負重，可采用手杖、拐杖、助行器等。改變負重力線：根據OA所伴發(fā)的內翻或外翻畸形情況，采用

21、相應的矯形支具或矯形鞋，以平衡各關節(jié)面的負荷。,藥物治療,如非藥物治療無效，可根據關節(jié)疼痛情況選擇藥物治療。 局部藥物治療：對于手和膝關節(jié)OA，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑（辣椒堿等）。對于中重度疼痛可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs。全身鎮(zhèn)痛藥物：依據給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。用藥原則：① 用藥前進行風險評估，關注

22、潛在內科疾病風險。② 根據患者個體情況，劑量個體化。③ 盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用。④ 用藥3個月，根據病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能。,藥物治療,用藥方法：OA患者一般選用對乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過4000mg。對乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者，在權衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風險后，可根據具體情況使用NSAIDs?？诜﨨SAIDs的療效與不良反應在個體患者中不完全相同，應

23、參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素后選擇性用藥。如果患者胃腸道不良反應的危險性較高，可選用非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護劑，或選擇性COX-2抑制劑。其他鎮(zhèn)痛藥物。NSAIDs治療無效或不耐受的OA患者，可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑，或對乙酰氨基酚與阿片類的復方制劑。,腰椎間盤突出,腰椎間盤突出癥指：始發(fā)于椎間盤的損傷、破裂、突出或退行性病變的基礎上，產生椎間盤和相應椎間關節(jié)及其附屬

24、組織一系列的病理變化，引起腰痛伴下肢放射性疼痛的臨床癥候群。 臨床上常以L4－5、L5-S1椎間盤突出最為常見。突出的腰椎間盤刺激神經根及其周圍硬膜囊，靜脈叢等導致組織缺血、缺氧而發(fā)生無菌性炎癥，反射或水腫，粘連而出現腰痛、下肢放射痛、下肢感覺及運動功能減弱。,腰椎間盤突出,腰痛    半數以上患者先腰痛后腿痛，腰背痛為椎間盤突出刺激外層纖維環(huán)和后縱韌帶中的竇椎神經纖維所致。部位在下腰背部和腰骶部，表現為

25、起病緩慢的腰背區(qū)局限或廣泛的鈍痛，活動時加重，休息后可減輕。坐骨神經痛    大多數突出部位在L4-5和L5-S1椎間隙，故患者多有坐骨神經痛，部位由腰骶部，臀后部，大腿后外側，到小腿外側和足跟，足背部，是神經性放射痛。患者常被迫屈髖屈膝位以減輕疼痛癥狀，因此站立位較坐位時嚴重。多數患者不能長距離步行，但騎車遠行無困難，當咳嗽、排便等腹壓增加時，則誘發(fā)和加重坐神經痛。 麻木 

26、;   當椎間盤突出刺激本體感覺和觸覺纖維，引起肢體麻木感而不出現下肢疼痛，麻木感覺區(qū)按受累神經區(qū)域皮節(jié)分布。,腰椎間盤突出,間歇性跛行    患者隨行走距離增多可引起腰背痛和不適，同時感患肢疼痛和麻木加重，出現癥狀的早晚可因行走距離不等，當取蹲位或坐位休息短暫時間后，癥狀減輕，再行走后癥狀再出現。馬尾綜合癥    見于中央型椎間盤突出癥，患者可有左右

27、側交替出現的坐骨神經痛和會陰區(qū)麻木感。有些患者在重體力勞動后或在機械牽引和手法復位后，出現劇烈腰骶區(qū)疼痛，雙側大腿后側疼痛，會陰區(qū)麻木，排尿，排便無力或不能控制，出現嚴重的馬尾神經受損癥狀，以后疼痛消失出現雙下肢不全癱瘓，括約肌功能障礙，男性性功能障礙，女性因尿潴留而假性尿失禁等。 肌肉癱瘓    神經根受壓嚴重時，使神經麻痹肌肉癱瘓?；贾l(fā)涼    因患肢疼

28、痛反射地引起交感性血管收縮，或因為刺激了椎旁的交感神經纖維，引起坐骨神經痛，小腿及足趾皮溫減低，尤以足趾為著。,診 斷,根根據病史、癥狀、體征、以及X線平片、CT和MRI等方法可以作出診斷。據病史、癥狀、體征、以及X線平片、CT和MRI等方法可以作出診斷。診斷應該包括：病變間隙、突出方向、突出物的大小、神經受壓的情況及主要引起癥狀的部位。,治 療,對癥治療解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎類：阿斯匹林。非甾體類鎮(zhèn)痛藥：扶他林、消炎痛、布洛芬等。中

29、樞性肌肉松馳劑：氯唑沙宗。類固醇藥物：急性期可口服或靜滴類固醇藥物，輔以利尿劑或脫水劑，以消除神經根水腫。維生素B1等神經營養(yǎng)藥：對神經損傷有一定恢復作用，也常在一些復方中使用。如患者疼痛難忍，一般止痛藥物效果不佳時,可口服嗎啡緩釋片或注射哌替啶針等。外用扶他林軟膏可在局部形成高用藥濃度，有效緩解軟組織損傷引起的緊張、疼痛。,治 療,封閉療法康復治療物理治療 常用治療方法如：低頻調制的中頻電療法、小腦電刺激儀、超聲波療法、

30、溫熱脊髓低周波治療及其它療法。牽引治療 腰椎牽引是治療腰椎間盤突出癥常用且有效的方法。＃運動治療 腰椎的運動治療是指采用合適的運動方式對腰部等相關部位以至于全身進行鍛煉。運動治療可增強腰部的肌力，使腰椎穩(wěn)定，改善椎間各關節(jié)功能，增加頸椎活動范圍，減少神經刺激，減輕肌肉痙攣，消除疼痛等不適，矯正腰椎排列異?；蚧危m正不良姿勢?；钛鲋兴幹苿?，如丹參注射液、丹紅注射液、疏血通注射液、血栓通、血塞通注射、燈盞花注射液等。,,謝