胸腰椎病理

1、解剖5 椎體橫斷面觀呈大的腎型左右徑稍大于前后徑漸次增大至骶骨5 個椎間盤椎弓根冠狀面呈卵圓形較之胸椎為寬橫突稍窄棘突較長,扁平并幾乎水平走向椎間孔呈近似三角形,腰椎,胸腰椎病理,創(chuàng)傷（骨折）退變脊柱側彎,胸腰椎骨折的分類及處理,,European Spine Journal 3, 1994,F. Magerl, M. Aebi, S. Gertzbein, J. Harms, S. Nazarian,,,胸

2、腰椎骨折的AO分類,,1,545 病例,胸腰椎創(chuàng)傷的一種全面的分類方法,,,,壓力,張力,脊柱的雙柱理論,壓縮暴力 壓縮性骨折或粉碎性骨折 剪切暴力 橫向的牽張損傷 軸向旋轉暴力 旋轉損傷,損傷類型分型,,,,,,,,,,,Type A壓縮,Type C旋轉,Type B

3、牽張,胸腰椎骨折的AO分類,胸腰椎骨折的處理,保守治療手術治療,胸腰椎骨折的手術治療原則,復位減壓固定保留正常的脊柱節(jié)段,總體原則,.1 終板壓縮.2 楔形壓縮.3 椎體塌陷,.1 矢狀面的劈裂骨折.2 冠狀面的劈裂骨折.3 鉗狀骨折,.1 不完全的粉碎性骨折.2 粉碎性的劈裂骨折.3 完全的劈裂骨折,,,,A型 – 椎體壓縮,A1型,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,是,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,否,A1,A2型,A2,,A3型,A3,,A3,,1,后方的韌帶,,2,后方的骨性結構,,3,前方的椎間盤,.1 橫向的椎間盤破裂.2 合并 A 型骨折,.

5、1 橫向的雙柱骨折.2 合并椎間盤破裂.3 合并 A 型骨折,.1 過伸-半脫位.2 過伸-椎體分離.3 后方脫位,,,,,,,B型 – 牽張暴力導致的前后方結構的損傷,B1型,,,,,,,,,復位,固定,單節(jié)段固定并融合,-,(B1.1),或雙節(jié)段固定并單節(jié)段融合（骨折愈合后去除內固定）,-,-,,后路,手術治療,前路,,內固定,椎管壓迫 (B1.2),,-,減壓,-,恢復前柱,經椎弓根植骨,不足夠,B1,B2型,

6、B2,B3型,B3,,1,Type A +旋轉,,2,Type B +旋轉,,3,旋轉剪切力,,,,.1 旋轉楔形骨折.2 旋轉劈裂骨折.3 旋轉粉碎性骨折,.1 B1 + 旋轉.2 B2 + 旋轉.3 B3 + 旋轉,.1 薄片狀骨折.2 斜形骨折,,,C型 – 旋轉暴力導致的前后方結構的損傷,C1型,C2型,C3型,C型,總結,所有創(chuàng)傷病人 ? 警惕脊柱損傷 準確的臨床評價 良好的影象學資料

7、積極的處理經驗急性期 ? 后路前路補充: 支撐和（或）減壓前路 ? MISS早期康復治療早期回歸正常的社會活動和工作,胸腰椎退變性疾病,椎間盤病理,,發(fā)病率 97% L4/L5/S1,纖維環(huán)撕裂髓核突出,膨出,脫出,游離型,椎間盤突出(椎間孔)+ Radiculopathie,Radiculopathie = 神經根性病變,,腰椎退變性疾病 – 腰椎退變的過程,,,7 歲,70 歲,30 歲,,,所含水分的減少,纖維

8、環(huán)撕裂 + 髓核突出,椎間高度的丟失 + 椎間盤脫出“Soft Discs”,后方結構的負荷增加+ 關節(jié)突關節(jié)退變, 退變性椎體移位,硬化 -> 骨贅生成 + 退變性椎管狹窄“Hard Discs”,自發(fā)性融合,I 期 =過度運動= DSI,II 期 =運動減少,退變性椎間盤疾病的病理變化,,DSI = 退變性脊柱不穩(wěn),常見的退變性疾病,椎間盤突出退變性椎間盤疾病(DDD)退變性椎體滑脫退變性椎管狹窄退變性脊柱

9、畸形,常見的退變性疾病,椎間盤突出退變性椎間盤疾病(DDD)退變性椎體滑脫退變性椎管狹窄退變性脊柱畸形,椎間盤突出 – 臨床表現,20 ~ 50 歲, 男性多見腰痛 (91%)坐骨神經痛感覺遲鈍, 麻木肌力下降大小便功能障礙, 鞍區(qū)感覺異常,椎間盤突出 – 治療,保守治療注射治療手術治療化學溶核電熱療法 (IDET)經皮椎間盤切吸椎間盤鏡下椎間盤切除術傳統(tǒng)的椎間盤切除術(除極外側椎間盤突出外

10、一般不需要進行內固定),常見的退變性疾病,椎間盤突出退變性椎間盤疾病(DDD)退變性椎體滑脫退變性椎管狹窄退變性脊柱畸形,退變性椎間盤疾病 (DDD),負荷承載從椎間盤向小關節(jié)和韌帶轉移, 應力的增加加速了脊柱的退變脊柱畸形增加了退變的發(fā)生率臨床表現主要以腰痛為主 (椎間盤源性, 小關節(jié)病變, 退變性不穩(wěn)),椎間盤造影,,退變性椎間盤疾病 (DDD) – 治療,保守治療注射治療手術治療椎間盤源性疼痛:椎體

11、間融合 (ALIF, PLIF, TLIF), 椎間盤置換小關節(jié)病變, 退變性不穩(wěn):脊柱融合 ± 內固定(后外側融合, ALIF, PLIF, TLIF, 360°融合),常見的退變性疾病,椎間盤突出退變性椎間盤疾病(DDD)退變性椎體滑脫退變性椎管狹窄退變性脊柱畸形,退變性椎體滑脫,常見于L4/5間隙移位很少超過30% (II度以內)伴有節(jié)段性不穩(wěn)腰痛 間歇性跛行感覺遲鈍, 麻木肌力

12、下降大小便功能障礙, 鞍區(qū)感覺異常,腰椎滑脫,發(fā)生率:所有人口 3-4%白人成年男性 5-6%性別比例 2:1 男 to 女遺傳因素過度使用- 體操, 舉重, 跳水& 足球椎體位移:向后移動或滑脫側方位移: 向一側錐體側滑移,解剖& 生物力學,椎板及椎弓根峽部缺失顯著腰椎前凸 L4-5 & L5-S1, 合并直立位引起關節(jié)部位旋轉剪切增加,解剖 & 生物力學,反復 & 過度負

13、荷以及過伸 兩側小關節(jié)部位結構改變直接影響后柱元素和椎弓根的分離以上改變均可引起椎間盤改變,“ 生物力學和流行病學證實小關節(jié)結構缺失和獲得性骨折要么造成嚴重脊柱創(chuàng)傷,或者會引致疲勞骨折”Professor Nokolai Bogduk,目前已公認遺傳因素是小關節(jié)改變的主要因素, 在有家族史的人群中比正常族譜明顯高發(fā).Fredrickson Study 1984,滑脫分類-Wiltse,第一

14、: 先天性通常發(fā)生在 L5-S1骶骨關節(jié)先天缺失或L5后方缺失后側神經結構完整椎板及峽部延長神經缺失嚴重,滑脫分類-Wiltse,類型 II: 特發(fā)性分為3個亞型病灶在峽部或關節(jié)面處無明顯滑脫,此癥狀命名為滑移. 如果一個錐體向另一個椎體水平移動, 則命名為脊柱滑脫.高發(fā)于 <50yrs,滑脫分類-Wiltse,滑脫分類-Wiltse,分類 III常見于 L4-5關節(jié)面退變引致椎弓根峽部通常無異常L4-

15、5 椎間盤退變并活動性異常女性多見L5神經根受壓多見于 >50 yrs,滑脫分類-Wiltse,類型 IV: 創(chuàng)傷性滑脫由椎體骨折導致骨折多見于椎弓根,椎板和關節(jié)面,滑脫分類-Wiltse,類型 V病例性骨折 多數由腫瘤或代謝性骨病引致,滑脫分類-Wiltse,類型 VI醫(yī)源性滑脫后路過度減壓后路手術并發(fā)癥,Meyerding 分類,Grade 1- 滑移 0-25%Grade 2- 滑移 26-50%Gr

16、ade 3- 滑移 51-75%Grade 4- 滑移 76- 100%Grade 5- 滑移 > 100%,Napoleon's Hat,癥狀 & 體征,背痛機械性痛神經根牽涉痛肌肉牽張痛或無力腿痛放射痛進行性不穩(wěn)定矢狀面失衡,治療目標,減輕疼痛恢復脊柱活動延緩病情進展改善病人生活質量,治療,根據滑脫程度和嚴重性以下治療選擇:理療夾板固定 6 weeks藥物治療減輕炎癥&

17、疼痛手術治療融合減壓 (可導致脊柱不穩(wěn))減壓 & 融合并滑脫提拉 (滑脫提拉可加重神經損傷),退變性椎體滑脫 – 治療,保守治療注射療治手術治療減壓 ± 復位脊柱融合 ± 內固定(后外側融合, ALIF, PLIF, TLIF, 360°融合),常見的退變性疾病,椎間盤突出退變性椎間盤疾病(DDD)退變性椎體滑脫退變性椎管狹窄退變性脊柱畸形,退變性椎管狹窄,腰痛

18、間歇性跛行感覺遲鈍, 麻木肌力下降大小便功能障礙, 鞍區(qū)感覺異常,退變性椎管狹窄 – 治療,保守治療注射療治手術治療減壓脊柱融合? (后外側融合) ± 內固定50歲, 小關節(jié)切除,常見的退變性疾病,椎間盤突出退變性椎間盤疾病(DDD)退變性椎體滑脫退變性椎管狹窄退變性脊柱畸形,退變性脊柱畸形,1986,1989,1978,1982,退變性脊柱畸形 – 治療??,脊柱影像,X-rays前后位