三叉神經痛介入治療

1、CT導引下射頻治療三叉神經痛,合肥高新心血管病醫(yī)院 安徽紅十字心血管病醫(yī)院 放射科 程福舟,,,三叉神經解剖,,三叉神經解剖,三叉神經解剖,,,三叉神經解剖,三叉神經解剖,,三叉神經CT解剖,,三叉神經顱底解剖,,如何診斷三叉神經痛,一、概述 三叉神經痛是三叉神經分布區(qū)的一種發(fā)作性突發(fā)性劇痛，因其疼痛劇烈，又稱為“痛性痙攣（tic douloureux）。該病多見于50歲以上的中老年人，女性略多于男性，男女比例約

2、為1：1.6。三叉神經痛是腦神經痛中最為常見的類型，但其患病率在我國至今尚無確切的流行病學統(tǒng)計資料，據英國報道大約為155/1 000 000人。,二、病理學,目前大多數國內外學者已公認半月神經節(jié)及后根的脫髓鞘改變是疼痛的病理基礎。但對三叉神經末梢支的脫髓鞘與疼痛的關系研究甚少。一組18例三叉神經末梢支脫髓鞘改變說明了末梢支脫髓鞘是疼痛發(fā)生的重要病理改變。髓鞘的完整性起到絕緣作用，脫髓鞘使軸突裸露，傳入傳出纖維間產生“短路”使傳出沖動

3、通過“短路”變?yōu)閭魅霙_動，這種“短路”沖動累計到一定總和即發(fā)生了陣發(fā)性劇痛。如咀嚼食物、刷牙、洗臉等面部運動時疼痛加劇，洗臉時從下往上擦時疼痛加劇，從上往下擦時疼痛減輕，按壓面部時疼痛可稍減輕。均與神經“短路”沖動及神經沖動傳導方向及傳導生理特性有關。三叉神經末梢支的脫髓鞘改變不一定均發(fā)生疼痛，只有在神經壓力持續(xù)增高無法緩解時才引發(fā)疼痛。有人在5例無疼痛的舌神經也發(fā)現(xiàn)有脫髓鞘改變，而且脫髓鞘的程度與疼痛的下齒槽神經無顯著性差異。在三

4、叉神經痛患者中，下齒槽神經痛，眶下神經痛和上齒槽神經痛較為多見，與這些發(fā)生神經痛的神經均與同名動、靜脈一起位于狹長的神經管內行走有關，由于周圍是硬骨板，管內壓力增高時無法向外釋放，迫使管內的傳入傳出纖維捆扎在一起形成“短路”，引起劇痛。,三、病因學,三叉神經痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性或癥狀性兩大類。繼發(fā)性三叉神經痛是指繼發(fā)于腫瘤、脫髓鞘等明確病變的三叉神經痛。在三叉神經痛患者中，大約只有1%～5%發(fā)現(xiàn)有腦腫瘤存在，其中以聽神經瘤最為多見。原發(fā)

5、性三叉神經痛的病因至今尚無十分滿意的解釋。目前普遍認為三叉神經痛主要是由于血管壓迫所致；一些病理學家和口腔科醫(yī)師認為三叉神經痛可能是由于牙齒脫落及慢性感染所致；也有學者認為三叉神經痛的發(fā)作性可能有中樞機制機制的參與，三叉神經的逆行活動可能改變了三叉神經核的電生理活動方式。,四、臨床表現(xiàn),三叉神經痛具有以下幾個臨床特征：1． 發(fā)作性 三叉神經痛為發(fā)作性“閃電”或“觸電”樣疼痛，每次持續(xù)數秒 鐘到數分鐘，一般為20～30s。

6、有時患者可能訴說其疼痛為持續(xù)性的，但當患者安靜不動時，他會感到這種所謂的“持續(xù)”中疼痛有短暫的減輕。2．觸發(fā)性 面部特別是口周區(qū)的輕度觸覺刺激即可誘發(fā)三叉神經痛。說話、咀嚼、刷牙、洗臉均可誘發(fā)疼痛的出現(xiàn)和加重，嚴重者微風或身體運動亦可成為誘發(fā)因素。一般在疼痛發(fā)作后有2～3min的不應期。3．間歇性 在三叉神經痛頻繁發(fā)作期間，大多數有數周到數月的間歇期。Rushton等報道155例三叉神經痛中，50%有1個月以上的間歇期，24%的間歇

7、期在12個月以上。一般說來，隨著患者病程的延長，間歇期愈來愈短。4．單側性 幾乎所有的三叉神經痛均在單側發(fā)生，以右側居多，大約占61%。少數患者在病程中可再出現(xiàn)另一側的三叉神經痛。雙側同時發(fā)生者極為罕見，僅占0.5%。三叉神經痛多發(fā)生于第Ⅱ、第Ⅲ對腦神經的分布區(qū)，發(fā)生在第Ⅰ支分布區(qū)的極少見。5．原發(fā)性三叉神經痛無神經系統(tǒng)定位體征，一些患者在疼痛發(fā)作時可以在其分布區(qū)區(qū)域發(fā)現(xiàn)有痛覺過敏或痛覺減退，有的甚至出現(xiàn)角膜反射遲鈍，但發(fā)作停止后這

8、些體征即消失。如果發(fā)現(xiàn)這些體征持續(xù)存在，應考慮為繼發(fā)性三叉神經痛，必要時可行頭顱CT、MRI及DSA等檢查，以尋找其病因。6．三叉神經痛對卡馬西平及神經阻滯的治療效果良好，這一特點也可作為三叉神經痛與其他面部疼痛如牙源性疼痛、非典型面部痛和顳頜關節(jié)紊亂的鑒別要點之一。,國際頭面痛學會分類委員會確定的原發(fā)性三叉神經痛的診斷標準為：,1．陣發(fā)性發(fā)作的面部疼痛，持續(xù)數秒。2．疼痛至少包含以下4種標準：①疼痛只限于三叉神經的一支或多支分布區(qū)

9、；②疼痛為突然的、強烈的、尖銳的、皮膚表面的刺痛或燒灼痛；③疼痛程度嚴重；④刺激扳機點可誘發(fā)疼痛；⑤具有痙攣發(fā)作間歇期。3．無神經系統(tǒng)損害表現(xiàn)。4．每次發(fā)作形式刻板。5．排除其他引起面部疼痛的疾患。對于疑為繼發(fā)性三叉神經痛患者，應進行詳細的體格檢查，必要時行頭顱平片、CT及/或MRI檢查。,治療方法,三叉神經痛的治療主要有三類方法：第一類，口服藥物治療。其核心的藥物就 是卡馬西平。 第二類，微創(chuàng)治療，也就是一些微創(chuàng)手術。

10、 第三類，神經外科開展的微血管減壓術。（三叉神經根顯微血管減壓術，主要優(yōu)點是患者術后面部沒有麻木，這樣對于年輕的患者更容易接受，但它的缺點是需要開顱，有一定的麻醉意外風險，顱內出血，甚至有死亡病例發(fā)生）。 第四類，γ-刀,射頻熱凝器,1、靶點治療不傷及正常組織，只毀損致病組織2、只毀損感覺神經，不毀損運動神經,,射頻熱凝靶點：,示意圖：,三叉神經節(jié)X線解剖,CT掃描方法,,,,,穿刺示意圖,,,X-線導穿刺卵圓孔引快捷、方

11、便，但深度不好確定,,,CT導引準確、方位毗鄰明確、深度明了,,,,,,第一次穿刺（偏內）,第二次穿刺（偏外）,1.1一般資料,從2008年10月至2009年3月共治療原發(fā)性三叉神經痛患者15例。其中年齡27～90歲，平均59.5歲，女7例，男8例。病史5個月至31年。90歲以上患者1例。左側疼痛5例，右側疼痛10例，雙側三叉神經痛1例。單純第3支痛9例,單純第2支痛3例，單純第1支痛2例，第1支+第2支痛1例。全部患者被證實為藥物治療

12、無效、或已經產生并發(fā)癥難以接受藥物治療。全部患者手術前行頭顱CT或MRI檢查以除外腫瘤等相關病理情況。,1.2方法,（1）體位：患者仰臥于CT床上，肩下墊枕，頭取過仰位，患側唇旁貼柵欄狀金屬絲標志物。（2）CT定位：行冠狀位卵圓孔3MM薄層掃描，在掃描層面中，選擇卵圓孔最清晰的層面為穿刺面。將卵圓孔與最佳體表穿刺點連線作為進針路線，測量進針深度和角度，標記皮膚穿刺點。（3）穿刺：皮膚穿刺點（點通常選在患側口角外方相當于上頜第2臼齒之上接

13、近顴骨下緣）及周圍皮膚消毒，1%利多卡因局麻局麻后，將10cm7號射頻針按規(guī)劃路徑和方向穿向患側卵圓孔，如果不熟練可采取每進3-4cm行CT掃描一次。根據影像顯示針尖的位置及時調整深度和方向，而使針尖進入卵圓孔。進針到達卵園孔的距離約6.5~8.0cm。刺入卵園孔時有突破筋膜的感覺，同時患者面部相應區(qū)域出現(xiàn)電擊樣疼痛反應。CT掃描確認針尖已經進入卵圓孔口內后，回吸無腦脊液。第1支入針尖卵園孔超過8-12mm；第2支針尖卵園孔超過5-8m

14、m【圖】；第3支針尖卵園孔超過<5mm.。（4）電刺激：連接相關電極以作負極電刺激試驗：施以50 MHz、0.1~0.3 mV電流刺激試驗，根據患者反應可適當調整穿刺針深度和方向，使三叉神經患支相應分布區(qū)域產生麻脹或跳痛感，證實穿刺部位準確。第3支施以2 MHz、0.5-1V電流刺激沒有產生咀嚼肌收縮為佳。（5）經射頻針注入1%利多卡因0.5ML觀察5-10分鐘，無脊麻和眩暈癥狀。（6）連續(xù)射頻熱凝：啟動射頻電流使產生熱度，溫度選

15、擇為70℃~75℃，持續(xù)180秒，對不同患支分別熱凝2~3次。40min后檢查，疼痛消失，觸摸扳機點不再出現(xiàn)疼痛發(fā)作。第1支者可能有角膜反射輕微缺失，支配區(qū)感覺輕度減退，第2、3支支配區(qū)皮膚感覺明顯減退，則結束手術。術后靜滴抗生素3~5d，預防顱內感染。一般在手術后當日、第7日、第3、6和12個月用電話隨訪。,2結果,療效評價標準術后進行療效評價優(yōu)良：指完全無痛或偶有輕微疼痛但，不需服用止痛藥；好轉：指疼痛明顯減輕但需服止痛藥物；無

16、效：指疼痛與術前基本相同。其中優(yōu)良、好轉表示有效。對15例患者行18次手術，術后即刻優(yōu)良11例，優(yōu)良率為73.3%；3例再3-7天好轉。, 其中有3例3-6個月復發(fā)而，行2次手術而愈?？傆行?4.7%，無效1例占5.3%，于術后出現(xiàn)三叉神經發(fā)布區(qū)帶狀皰疹，癥狀6個月未緩解。2例穿刺時發(fā)生術中抽出腦脊液再調整位置使之抽不出腦脊液為止。術后即刻嘔吐4例，占26.7%均未處理而愈；面部不同程度麻木10例，占66.7%，其中1例麻至外耳道，

17、但不影響生活和工作。無角膜潰瘍。4例咀嚼無力并于3到6個月內恢復。,ＣＴ引導下三叉神經痛半月神經節(jié)射頻治療的優(yōu)勢如下,1、由于定位準確，所以治愈率高，療效好，復發(fā)率低（部分患者在當地做過多次的半月節(jié)及外周神經化學、熱凝毀損，有的是微血管減壓術后，還有的出現(xiàn)半月節(jié)鈣化）。用神經毀損性藥物注射到三叉神經的分支或三叉神經半月節(jié)，從而阻斷疼痛信號的傳導，優(yōu)點是比較方便、價格低廉，也便于基層醫(yī)院的醫(yī)生開展。但是它的缺點是這些神經毀損藥物的流向和擴

18、散范圍不容易精確控制，容易損傷臨近的其他神經組織。例如動眼神經、滑車神經等等，甚至于損害面神經，而產生相應的并發(fā)癥。 2、安全：高齡、合并冠心病糖尿病的合并癥的患者也適合此治療（我們治療的患者最高年齡93歲，有近1/2的患者大于70歲）。3、由于定位準確，所以并發(fā)癥少。4、費用低，周轉快。,劣勢：,術后毀損區(qū)域麻木、咀嚼無力、失明等并發(fā)癥。但是我們射頻的溫度常規(guī)75度，第一支<75度。要有射頻治療儀(較化學毀損術）,,總