抗青術后濾過泡功能障礙處理

1、抗青術后濾過泡功能障礙處理,邢臺眼科醫(yī)院 呂建華,青光眼是眼科常見的重要致盲眼病濾過手術仍是抗青光眼手術的主要術式之一主要目的是形成功能性濾過泡,概 述,凝塊形成期 組織損傷后24h內 血管收縮 漏出血細胞及血漿蛋白 凝結成膠體樣纖維蛋白物質-傷口細胞增殖的支架增殖期 炎癥細胞 成纖維細胞 血管內皮細胞 上皮細胞 其增殖時間

2、 術后24h 5d到高峰 11d到基線水平 其活性可持續(xù)到數(shù)月,正常濾過性手術切口愈合過程,肉芽腫期 10d開始形成初期肉芽組織 成纖維細胞→纖維連接蛋白 間質膠原 葡胺聚糖 血管內皮細胞增殖 新生的毛細血管網,正常濾

3、過手術切口愈合過程,瘢痕形成期 膠原形成 塑形 成纖維細胞→原骨膠原→細胞外間質→原膠原→膠原纖維蛋白→致密膠原瘢痕,正常濾過手術切口愈合過程,切口愈合過程的藥物調節(jié),,內阻塞外阻塞 球結膜-Tenon囊-淺層鞏膜間瘢痕 鞏膜瓣邊緣和鞏膜床間瘢痕形成 包裹樣囊狀泡形成,小梁切除術失敗的原因,個體特征 年齡 ＜ 60 ~ 40（低） ＜ 40 ~ 20（中）

4、 ＜ 20 （高） 種族 黑人、亞洲深色人種手術因素,小梁切除術失敗的危險因素,患眼的特征 房水的生物學特性 局部長期用藥 慢性過敏性結膜炎難治性青光眼,小梁切除術失敗的危險因素,抗代謝藥物的應用 5-Fu MMC鞏膜瓣下植入物的應用 SK.gel.Collagen Healon 羊膜深層鞏膜瓣切除鞏膜條植入,建立有效

5、的功能濾過泡的術中措施,Ⅰ型（微小囊狀型）- 薄壁無血管多呈微囊狀Ⅱ型（扁平彌散型）- 扁平、彌散呈蒼白狀，相對壁較厚Ⅲ型（瘢痕型）- 無濾過泡或球結膜充血為隆起，結膜下瘢 痕化，多血管外觀Ⅳ型（包裹型）- 局限圓頂狀隆起，呈囊腫樣增生功能性濾過泡 -ⅠⅡ型無功能性濾過泡 - Ⅲ Ⅳ型,濾過泡的分類（Kronfeld）,定義 抗青光眼濾過性手術后各種原因引 起的濾過泡

6、濾過功能過強或不足 即將或已經引起眼壓的異常 并進一步損害視功能的一組濾過泡,功能性障礙性濾過泡,包括 無功能濾過泡 濾過泡濾過過強 濾過泡滲漏 囊狀濾過泡 癥狀性濾過泡 濾過泡相關感染等,功能性障礙性濾過泡,無功能濾過泡的處理濾過泡滲漏的處理囊狀濾過泡的處理癥狀性濾過泡的處理濾過泡相關感染等的處理,功能性障礙性濾過泡,定義 一個月內濾過泡扁平充血 眼壓升高 多由于血塊或纖維

7、組織、玻璃體、虹膜組織 或纖維增殖等原因阻塞內濾過口引起預后差的征象 - 早期濾過泡血管化處理 皮質類固醇類眼藥水點眼，用藥6~8周，逐漸停藥,無功能濾過泡的處理（早期）,抗代謝藥物的應用 5-Fu-干擾細胞分裂S期 MMC-交鏈DNA抑制細胞合成，效果是前者的100倍 方法 濾過泡旁的針刺分離，泡旁注射5-Fu5mg，或IFN-α、IFN-γ50萬單位,無功能濾過泡的處理（早期）,針刺

8、斷線或激光斷線 鞏膜瓣縫合較緊 鞏膜外壓力較大者 對于濾過泡血管化的個體，可以聯(lián)合應用 抗代謝藥組織纖溶酶原激活劑（t-PA） 是一種絲氨酸類蛋白酶，可以使纖維蛋白 降解為可溶性降解產物，使纖溶凝塊溶解激光開放堵塞的濾過內口 Nd-YAG激光可以解除內口的阻塞,無功能濾過泡的處理（早期）,指壓按摩： 術后無內口阻塞者尤其適用于激光斷 線或拆除可松

9、解縫線后濾過泡功能障 礙者方法 上方按摩 下方按摩兩種 有研究認為下方按摩患者更易接受和 掌握,無功能濾過泡的處理（早期）,定義 術后一個月后發(fā)生的眼壓升高好發(fā)人群 黑人、兒童、術后結膜下出血、反應性縫線存 在、炎癥反應及年輕纖維增殖活動性強者好發(fā)部位 結膜下 鞏膜瓣 鞏膜切除處 結膜下上皮纖維化---濾過泡失敗的最常見原因,無功能濾過泡的處

10、理（晚期）,針刺分離術 纖維化嚴重的濾過泡 用針自濾過泡外10mm刺入鞏膜瓣下分離粘連，也可泡旁聯(lián)合注射5-Fu5mg，或IFN-α、IFN-γ50萬單位激光外路接觸阻塞： 用Nd-YAG激光、聚焦高頻超聲波等可以治療結膜下和鞏膜表面的纖維化均可聯(lián)合指壓按摩,無功能濾過泡的處理（晚期）,Seidel實驗 可見有溪流現(xiàn)象臨床表現(xiàn) 持續(xù)性地眼壓（≤5mmHg） 脈絡膜脫離 淺前房

11、 低眼壓性黃斑病變等多見于應用抗代謝藥物后 Jacobi等報道術中用MMC，低眼壓發(fā)生率為 27%,濾過泡滲漏,輕度者不伴有視力下降及濾過泡相關并發(fā)癥者 可以密切觀察 應用抑制房水生成的藥物 抗生素眼藥水，以助其自行關閉治療 加壓包扎 治療性角膜接觸鏡 Simmon眼罩 冷凍、激光、自家血注射手術修補 結膜修補、我們多采用“門”式反

12、轉瓣修補,濾過泡滲漏的處理,定義 濾過手術后引起不同程度的不適癥狀的濾過泡常見 大濾過泡、鼻側濾過泡和濾過泡延伸到角膜上等 有瞬目困難、淚膜異常、繼發(fā)角膜小凹及異物感 和散光等處理 輕度癥狀人工淚液或潤眼液點眼 大濾過泡可冷凝、激光、透熱治療、熱灼及自家 血注射等 嚴重者采用濾過泡修補術,癥狀性濾過泡的處理,發(fā)生率為8~28%，應用抗代謝藥物后有所降低多發(fā)生于術后2~4周 局

13、部應用皮質類固醇 擬交感藥物類眼藥水 手術影響結膜 手套滑石粉留存等應早期發(fā)現(xiàn)、及早治療,包裹性囊狀濾過泡,1.指壓按摩2.局部應用激素眼藥水3.針刺分離聯(lián)合結膜下注射5-Fu或IFN等，及早的處理能使大部分轉化為功能性濾過泡4.手術囊壁切除,包裹性囊狀濾過泡的處理,危險因素 下方濾過泡、外傷、角膜接觸鏡、濾過泡滲 漏、糖尿病、營養(yǎng)不良及免疫系統(tǒng)疾病等常見的致病菌 鏈球菌屬、流感

14、嗜血菌屬、葡萄球菌屬發(fā)生部位 結膜下間隙、前后房、玻璃體腔術中應用MMC可以增加感染的發(fā)生率2.1%單純?yōu)V過手術僅有0.2~1.5%,濾過泡相關性感染,臨床分期 1期：濾過泡感染期 2期：前房感染期 在1期的基礎上加上前房內細胞陽性、 房水閃輝、KP或前房積膿 3期：玻璃體感染期 2期加玻璃體細胞浸潤或積膿處理 檢出病原菌并選