上皮內瘤變臨床病理

1、上皮內瘤變臨床病理中的應用,病理科,前 言,為了介紹WHO關于胃腸上皮、宮頸上皮性腫瘤的新分類，其中癌前的上皮性病變，曾賦予不同的名稱有不典型、異型增生、上皮內瘤變（IN），后者漸取代前者。在實際病理診斷工作中，由于認同的差異出現(xiàn)概念上的不統(tǒng)一。為此我們就實際應用并結合WHO腫瘤組織學分類中所涉及的異型增生、IN及文獻復習，作一個歸納，與大家討論。眾所周知，一個準確病理診斷報告還要包括組織學分類、分級等，才是使臨床醫(yī)生采取有效治療

2、的前提，因此推廣應用WHO系統(tǒng)腫瘤分類，目的加強病理工作者的共識，并與臨床醫(yī)生間的溝通交流。,上皮內瘤變的概念和意義（intraepithelial neoplasia，IN）,IN是指上皮組織結構和細胞形態(tài)的改變、遺傳學上以基因克隆改變、生物學上具有侵襲能力和轉移能力并發(fā)展為浸潤性癌為特征的癌前病變。 因此WHO工作組將上皮內瘤變診斷名稱的應用界定于腫瘤性病變。而不是因反應性/再生性改變所引起的上皮異常增生性病變，因為

3、傳統(tǒng)上所用的不典型增生和異型增生可以是腫瘤性也可以是反應性增生的改變。IN是指上皮性惡性腫瘤浸潤前的腫瘤性病變，含義同異型增生有時可互用。從字義上講，IN是指上皮性性腫瘤形成產生過程的含義。因此IN更強調腫瘤形成的過程，異型增生有時更強調形態(tài)學的改變。此外IN涵蓋的范圍也比異型增生廣，如高級別上皮內瘤變包括重度異型增生和原位癌、黏膜內癌、浸潤癌（固有膜）但未侵及黏膜下層。,IN分級：通常采用2000年Lyon出版的WHO分類的二級法，即

4、低級別上皮內瘤變（low-grade，LGIN）和高級別上皮內瘤變（high-grade，HGIN）。 目前IN一般消化道、前列腺、宮頸中采用，在有些部位如乳腺、肺、膀胱、子宮內膜尚未完全采用IN分類診斷或者傳統(tǒng)術語和IN分類同時應用。,一、結直腸上皮內瘤變（重點討論直腸黏膜活檢病理診斷中的幾個問題）,結直腸IN包括腺瘤的不同程度的異型增生，也包括其它非腺瘤性（幼年性息肉、P-J綜合征、增生性息肉）或炎癥性腸病（如慢性

5、潰瘍性結腸炎、crohn?。r出現(xiàn)的異型增生。 WHO專家組將輕和中度異型增生歸入低級別上皮內瘤變，重度異型增生和原位癌歸入高級別上皮內瘤變。那些組織形態(tài)學上難以判斷固有膜內浸潤性癌，但都缺乏浸潤并穿透黏膜肌層進入黏膜下層的癌，都歸入高級別上皮內瘤變。,結直腸癌的定義： 結直腸惡性上皮性腫瘤，只有腫瘤浸潤超過黏膜肌層抵達黏膜下層才可以診斷為結直腸癌。,定義的要點：1部位：只限于結直腸；2深度：穿透黏膜層抵達

6、黏膜下層。,因此在結直腸黏膜活檢標本中，將具有腺癌的形態(tài)特點，但病變僅限于黏膜上皮或固有膜，未見黏膜下層，病理診斷只能報告病變符合“高級別上皮內瘤變”，且比診斷原位癌或黏膜內癌更為恰當。原位癌的診斷可給病人和家屬帶來恐懼，也可能導致臨床醫(yī)生過度治療。這在直腸癌的診斷尤為重要。,IN替代原位癌是因為浸潤前的上皮性腫瘤，如果采取積極治療和除致瘤因素，可以恢復正常狀態(tài)，并且隨著診斷和治療水平、治療手段不斷提高和更新，原位癌和微小浸潤是能夠完全

7、治愈的。（如臨床處理有內鏡或外科手術局切等）。目的是避免過度治療，防止造成不必要的損傷而影響預后和生存質量有著重要的臨床實用價值。 同時告知臨床，當活檢標本所做的IN，尤其診斷HGIN時，也不排除存在癌的可能性。因病理醫(yī)師受活檢標本和病理取材有一定局限性，或活檢標本淺表，難以判斷有無浸潤。,,結直腸腺瘤癌變,腺瘤癌變概念：指同一個腫瘤內存在有腺瘤和浸潤性癌。 既往在腺瘤中見到異型增生腺上皮，在形態(tài)上有原位

8、癌或黏膜內癌改變，即診斷腺瘤癌變，按WHO腫瘤的新分類標準，此種形態(tài)學改變只能歸腺瘤伴高級別上皮內瘤變。診斷標準同樣需觀察腺瘤的蒂部黏膜肌及其下是否浸潤現(xiàn)象。,如何診斷印戒細胞癌,只要發(fā)現(xiàn)黏膜內有印戒細胞癌，無論是否有黏膜下層的浸潤，均應診斷印戒細胞癌，注明診斷浸潤深度，如聚集在黏膜內可以診斷黏膜內印戒細胞癌，并建議外科醫(yī)師做適當?shù)哪c段切除術。,,大腸黏膜低級別上皮內瘤變,,大腸黏膜高級別上皮內瘤變,,大腸黏膜高級別上皮內瘤變,,直腸黏

9、膜HGIN,,管狀腺瘤伴HGIN,,管狀腺瘤基底部,,管狀腺瘤伴HGIN,,結腸腺癌,,結腸腺癌,二、食道、胃的上皮內瘤變,一般采用二級系統(tǒng)分低級別（含輕、中度異型增生），高級別（包括重度異型增生/原位癌，或兩者具有相同的意義）。,食管：一般源自食管胃黏膜連接部（移行部位）或癌旁組織的非浸潤性病變。低級別：上皮異型局限在上皮的下半部。高級別：上皮異型則出現(xiàn)黏膜上半部或更高的不典型性。原位癌：異型細胞存在于整個上皮層，表層上皮缺乏成熟

10、證據。胃:上皮內瘤變可以源自胃上皮或腸化上皮,在診斷IN東西方學者存在意見分歧.日本學者注重細胞形態(tài)結構變化的異型性,無浸潤也診斷為癌,歐美學者則強調浸潤.食管、胃癌的診斷標準是浸潤至固有膜，因此上述的“原位癌”的術語可用于食管和胃。,表1 胃腸上皮腫瘤的Vienna分類Vienna分類 臨床處理 1．無腫瘤

11、 1.選擇性隨訪2．不確定腫瘤 2.隨訪3．黏膜低級別瘤變 3.內鏡切除或隨訪 低級別腺瘤 低級別異型增生4．黏膜高級別瘤變 4.內鏡或外科手術局部切除 4．1高級別腺瘤/異型增生 4．2非浸潤癌（原位癌）4．

12、3可疑浸潤癌4．4黏膜內癌5．黏膜下浸潤癌 5.外科手術切除,,食道黏膜高級別 上皮內瘤變,,食道黏膜高級別上皮內瘤變,,食道原位癌,,胃黏膜高級別上皮內瘤變,,胃黏膜高級別上皮內瘤變,,胃黏膜內癌,,胃黏膜印戒細胞癌,三、宮頸上皮內瘤變,指宮頸鱗狀上皮和腺上皮腫瘤的癌前病變，依據組織結構和細胞學特征進行分級。,（一）宮頸鱗狀上皮癌前病變的系統(tǒng)分類,表2： 系統(tǒng)分類比較,1、異型增生/原位癌系

13、統(tǒng)（傳統(tǒng)定義，至今仍傾向使用）,宮頸鱗狀上皮不典型增生細胞定位于上皮的上、中、下進行分級別，但無精確標準，有很大主觀。相對原位癌的定義較準確。討論：（1）重度異型增生和原位癌帶來診斷上的不一致性。（2）意味著原位癌比異型增生更為嚴重，還是否表明是兩種疾病過程。（3）：在實際工作中是否對異型增生有忽略或治療不足，而對原位癌易造成過度治療。,2、CIN系統(tǒng),目前較為接受和應用此分級系統(tǒng)，有二級和三級法。三級法中，I、II級分別大

14、致相當于輕、中度異型增生，III級則把重度異型增生和原位癌包括在內，鑒于上皮細胞異常達2/3層以上及累及全層難以確切區(qū)分，且認為二者生物學行為無明顯差異，故不再對二者加以區(qū)分，均屬于CIN III。,討論：（1）這種劃分把異型增生和原位癌理解為同一疾病過程的不同而又連續(xù)的部分。（2）可以解釋腫瘤發(fā)生的生物學行為，又避免對重度異型增生治療不足。（3）將II、III級合并為高級別則可致治療過度。,病理診斷要點：,細胞異型性大小，核增大

15、及異型大小，核分裂增多（有病理性核分裂象就應歸入CINII），并注意識別宮頸化生性細胞如不成熟的炎性反應性上皮細胞改變、修復性上皮改變等。,3、SIL系統(tǒng),低級別包括由HPV感染引起的細胞學改變/輕度異型增生/CIN I。此可以避免把對生物學行為不確定的疾病定為腫瘤。高級別包括中、重度異型和原位癌/CIN II、III，對此類采取活檢并隨訪或給予必要治療。,（二）、宮頸腺上皮內瘤變 （CGIN）,宮頸腺

16、體非浸潤性病變依據組織結構和細胞學特征進行分級分類，有二級和三級分類法。 常采用的低級別CGIN（LCGIN）和高級別（HCGIN），其中HCGIN包括原位癌。,結構改變：包括腺體的密度及擁擠程度，分枝狀況，腺體的出芽，或腺腔內的乳頭突起以及是否篩狀結構等。細胞學改變：細胞核增大，復層及極向丟失，核分裂象增多，非典型性及胞質內的黏液丟失等。,預后及影響因素,采用冷凍、激光消蝕、環(huán)形電切（LOOP）及手術錐切治療的任何級別CIN病變進