分期前階段質量控制

1、2024/3/13,1,分析前階段質量控制,襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)學檢驗部趙建忠,2024/3/13,2,分析前的質量控制是臨床實驗室質量保證體系中最重要、最關鍵的環(huán)節(jié)之一。實驗室要想獲得準確、可靠及對臨床應用有價值的可靠檢測結果，必須進行分析前的質量控制，認識和控制分析前的因素，不僅是實驗室技術人員的努力方向，也有賴于醫(yī)院臨床和護理部門的配合，它反映醫(yī)院的整體素質和管理水平。,2024/3/13,3,分析前階段（ISO 15189:200

2、7）,3.11檢驗前程序 pre-examination procedures 分析前期 preanalytical phase 按時間順序，始于臨床醫(yī)師提出檢驗申請，止于分析檢驗程序啟動，其步驟包括檢驗申請，患者準備，原始樣品采集、運送到實驗室并在實驗室內傳遞。,2024/3/13,4,開化驗單,病人準備,標本留取,標本運送,標本置存,標本交接,,,,,檢驗,結果分析,參考區(qū)間,,標本貯存,,,

3、分析前,分析中,分析后,,方法、儀器、試劑、人員、質控,臨床檢驗過程,危急值報告,,,標本處理,,,2024/3/13,5,檢驗工作中的質量保證,1.分析前,2.分析中,3.分析后,檢驗誤差構成： 分析前 46％－68％ 分析后 18％－47% 分析中 小于15％Valenstein PN.Ele

4、vated serum potassium values: the role of preanalytic variables. Am J Clin Pathol. 2004 Jun;121 Suppl:S105-12. ReviewValenstein PN. Identification errors in pathology and laboratory medicine.Clin Lab Med. 2004 Dec;24(4

5、):979-96, vii. Review.Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med.2006;44(6):750-9.,2024/3/13,6,臨床醫(yī)生要的只是結果，對檢驗科的設備和方法學的關注很少，檢驗科的設備和方法學恰恰是制約結果準確性的關鍵因素，前提是有一個準確的樣本。檢驗質量

6、控制體系只能保證有效標本（即合格標本）的檢測。,2024/3/13,7,,A proper clinical assessment is essential for optimal use of laboratory services!,2024/3/13,8,分析前質量控制,,,,,1. 醫(yī)師檢驗申請,,,,2.患者準備,,,,3.樣本采集,,,,4.標本運送,,,5.標本接收,,2024/3/13,9,檢驗申請單的正確填寫,科室/

7、床號/住院號/門診號,原始樣品采集日期和時間,姓名條形碼患者唯一標識,患者相關臨床資料性別/年齡,臨床診斷,其他情況（用藥等）備注說明,送檢醫(yī)生簽名,檢測項目標本類型血清/分泌物等,2024/3/13,10,1、掌握檢驗項目的檢測原理和臨床意義； 2、明確檢驗項目[如涂片（細胞分類？找癌細胞? 找細菌?找抗酸桿菌?），丙肝（HCV-RNA? or 丙肝抗體?）]；3、把握采集標本的時機(肌紅蛋白、肌鈣蛋白；血培養(yǎng)等)。,檢驗申請的注

8、意事項,2024/3/13,11,特殊項目檢測申請單填寫,遺傳標本申請單填寫注意：a)完整填寫申請單，尤其是標本采集時間、性別、病史、臨床診斷等血氣標本填寫體溫24小時尿標本填寫尿量微生物培養(yǎng)標本填寫標本類型骨髓涂片申請單填寫應注意：a)病例摘要:應填寫全面，尤其是肝、脾、淋巴結、出血狀況等與血液病相關的癥狀以及藥物的應用等均應填寫清楚。 b)血常規(guī)結果一定不能缺，如果可能， MCV， MCH、MCHC及分類也一并

9、填上。 c)采取骨髓部位也應填上，寫上主治醫(yī)生聯(lián)系方式，如科室電話、手機號碼等(以便與臨床密切聯(lián)系)。,2024/3/13,12,2024/3/13,13,分析前質量控制,,,,,1. 醫(yī)師化驗申請,,,,2.患者準備,,,,3.樣本采集,,,,4.標本運送,,,,5.標本接收,2024/3/13,14,根據所采樣本的類型和所分析的物質而定。因為許多非疾病因素，如情緒、運動、生理節(jié)律變化為內在因素，飲食、藥物等的影響為外在因素。其他諸

10、如采血時體位、止血帶綁扎時間等等都會影響檢驗結果。為了使檢驗結果如實地反映病人實際體內情況，對患者做適當準備工作是非常重要的。,患者準備,2024/3/13,15,2024/3/13,16,1、飲食,進食后可使TG升高50%、Glu升高15%，進食高蛋白或高核酸食物，可引起B(yǎng)UN、UA升高，進食高脂肪餐后血中TG水平大幅度增加，餐后采集的血清常呈乳糜狀，影響許多檢驗結果的正確性。 空腹一般指進食后12小時，然而空

11、腹時間過長（>16h）同樣也會影響血液中成分，血糖、蛋白質下降，膽紅素升高。,2024/3/13,17,酒、濃茶、咖啡類、抽煙,飲料如咖啡是中度興奮劑和溫和利尿劑，可使AMY、AST、ALT、Glu等升高酒精可使血糖降低，使TG、GGT、HDL-C升高抽煙可使兒茶酚胺、皮質醇、血小板壓積升高，免疫球蛋白降低,2024/3/13,18,2、病人的狀態(tài),標本采集前要求病人處于較好的休息狀態(tài)，下列情況均會影響檢驗結果。情緒：激動、

12、興奮、恐懼可使血紅蛋白、WBC升高過度勞累運動：能引起許多與肌肉有關的酶如CK、AST、LD等一時性升高，還可引起K、Na、Ca、Glu等的變化。體位晝夜節(jié)律變化,2024/3/13,19,,,2024/3/13,20,3、藥物影響,藥物對血液、尿液成分的影響是一個復雜的問題，藥物對檢驗結果的影響有時可能對醫(yī)師產生誤導，尤其當醫(yī)師不熟悉某種藥物可能對某種檢驗結果產生影響時；另一種情況是有些藥物可能干擾試驗，造成檢驗結果的不正確。

13、,2024/3/13,21,藥物本身或其代謝產物干擾化學反應，如大劑量服用維生素C可導致應用Trinder氏反應的測定項目，如血糖、膽固醇、甘油三酯、尿酸嚴重降低,血液內不同濃度維生素C對檢測項目的影響,2024/3/13,22,,,,,,,,,,,,2024/3/13,23,分析前質量控制,,,,,1. 醫(yī)師化驗申請,,,,2.患者準備,,,,3.樣本采集,,,,4.標本運送,,,,5.標本接收,2024/3/13,24,原始樣品采集

14、手冊應包括以下內容：a) 以下資料的復件或出處：1) 實驗室可提供檢驗項目之目錄；2) 知情同意書（適用時）；3) 在原始樣品采集前提供給患者的有關自我準備的信息和指導；4) 為實驗室服務用戶提供的醫(yī)學指征和選擇適當的可利用程序的信息。,標本采集手冊（ISO 15189:2007）,2024/3/13,25,b) 以下程序：1) 患者準備（如：為護理人員或負責靜脈穿刺醫(yī)師提供的指導書）；2) 原始樣品識別；3) 采集原始

15、樣品（如：靜脈穿刺，皮膚穿刺，血，尿和其他體液）并描述原始樣品采集所用容器及必需添加物。,2024/3/13,26,c) 以下說明：1) 申請表或電子申請表的填寫；2) 原始樣品采集的類型和量；3) 特殊采集時機（如要求）；4) 從樣品采集到實驗室接收樣品期間所需的任何特殊處理（如運輸要求、冷藏、保溫、立即送檢等）；5) 原始樣品標記；6) 臨床資料（如用藥史）；7) 提供原始樣品患者的明確且詳細的標識；8) 原始樣品采

16、集者身份標識的記錄；9) 采集樣品所用材料的安全處置。,2024/3/13,27,d) 以下說明：1) 已檢樣品的存放；2) 申請附加檢驗項目的時間限制；3) 附加檢驗項目；4) 因分析失敗而需再檢驗或對同一原始樣品做進一步檢驗。5.4.4 原始樣品采集手冊應作為文件控制系統(tǒng)的一部分（見4.3.1）。,2024/3/13,28,2024/3/13,29,,這么多文件呀！,2024/3/13,30,2024/3/13,31,,

17、2024/3/13,32,1.真空采血管使用指南,,,,,,,,2024/3/13,33,,,標 簽,,,,,2024/3/13,34,混勻：在取下采血管的同時，立即將該采血管輕輕顛倒混勻5-8次，使試管內預置的促凝劑與血樣充分混勻，但不可劇烈晃動以免造成標本溶血。,2024/3/13,35,2024/3/13,36,2024/3/13,37,2024/3/13,38,2.采血順序,建議血培養(yǎng)單獨采用注射器采血采血時間：盡可能在

18、應用抗生素之前，心內膜炎除外采血量和采血頻率：雙瓶培養(yǎng)，分需氧和厭氧，2瓶采血量不少于16-20ml，先將10ml注入需氧瓶，再將剩余血注入厭氧瓶采血方法：不推薦血入瓶前換針頭；不推薦靜脈血直接入瓶；不推薦在靜脈導管或靜脈留置口采血,,,藍蓋需氧瓶,紫蓋厭氧瓶,,,,CLSI M47-P,2024/3/13,39,2024/3/13,40,,,,,,紅 頭 管,淺藍頭管,綠 頭 管,黑頭管,紫 頭 管,,,,,【目的】避免通過

19、針頭從一個試管向下一個試管轉換時，管內添加物對檢測結果造成影響（攜帶污染）。【依據】In November 2007, the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) released the sixth edition of its venipuncture standard, Procedures for the Collection of Diagnostic Blo

20、od Specimens by Venipuncture (document H3-A6).,采血順序（Order of draw）,CLSI standard H3-A6（2007）,凝血象檢查,血沉,血R,血液流變學,生化免疫,2024/3/13,41,3.如果用注射器采血，讓血液通過負壓由注射器流入采血管，不要用力注射到采血管內。抽血或注入試管時速度過快易引起溶血。4.采靜脈血時止血帶勿結扎過久，否則可引起誤差。,如使壓脈帶

21、壓迫40s，總蛋白可增加4%，AST增加16%；壓迫超過3min時，因靜脈擴張、淤血，水分轉入組織間隙，血液濃縮，可使清蛋白、血清鐵、鈣、堿性磷酸酶、天冬氨酸氨基轉移酶、膽固醇等增高5-10%。,見血即去,2024/3/13,42,5、輸液病人在不能停輸的情況下靜脈采血一定要注意遠端原則，也就是說輸液病人要在對側手靜脈采血。如兩只手同時都在輸液，可以采腳端。應杜絕直接從輸液針頭處采血。 由于臨床常用手部輸液，而

22、靜脈是從遠端向心臟回流，所以同側的肘靜脈總是滴注位置的下游，因此切忌在輸液的同側靜脈抽血做各項檢驗。因輸液成分會影響檢測結果(使相應的結果偏高，如輸K+、Glu時，可使所測K+、Glu明顯增高)，或使血液稀釋結果偏低。,2024/3/13,43,第一次(6:50)K 2.4mmol/lNa 106.2mmol/lCl 87.3mmol/lCa 1.32mmol/l,第二次(7:30)K 3.4mmol/lNa 135.8mm

23、ol/lCl 100.5mmol/lCa 2.17mmol/l,2024/3/13,44,例子：病人血生化結果：,鉀：13.67mmol/L鈉：105.4mmol/L氯：70.4mmol/L血糖：49.26mmol/L膽固醇甘油三脂測不出,病人會出現(xiàn)這樣的結果嗎？,復查,,致電臨床醫(yī)護人員：請問患者是否在輸注含鉀藥物及葡萄糖？是否有高鉀、高血糖癥狀？,,2024/3/13,45,6.請認真核對檢驗申請單上科別、姓名等

24、患者信息，以免結果發(fā)錯。7.采血時機的掌握：如血培養(yǎng)在用藥前或寒戰(zhàn)后高熱前抽血；急性心?；颊卟榧♀}蛋白在發(fā)病后4-6小時采樣較好；微絲蚴采集在21:00-24:00采集最好；間日瘧及三日瘧患者應在發(fā)作數小時至10小時左右采血，此時，早期滋養(yǎng)體已發(fā)育成易于鑒別形態(tài)的晚期滋養(yǎng)體；惡性瘧患者，應在發(fā)作后20小時左右采血。,2024/3/13,46,染色體檢測標本,特殊標本采集要求,2024/3/13,47,微量元素檢測標本,,2024/3/

25、13,48,基因檢測標本,2024/3/13,49,尿標本采集規(guī)范,1.尿常規(guī)：核對標簽，留早晨第一次尿液10-50ml，不可將糞便混入尿液，經期不宜留常規(guī)標本。2.尿紅細胞位相：采集清晨新鮮尿（注意膀胱貯尿至少5小時，清晨第一次尿）3. Addis尿沉渣計數：12h尿：頭晚8時排空膀胱并棄去此次尿液，再收集至翌晨8時前的全部尿液 4.需要加防腐劑，有些最好放在冰上或冰箱內,2024/3/13,50,中段尿采集方法,2024

26、/3/13,51,條形碼使用目的,,減少檢驗過程中出現(xiàn)差錯，有利于提高檢驗質量、工作效率和管理水平,檢驗條形碼和檢驗信息管理系統(tǒng)(LIS)相結合建立標本采集,運輸,實驗室簽收電子化管理,目的,2024/3/13,52,粘貼條碼,2024/3/13,53,Company Name,條形碼使用中出現(xiàn)問題,2024/3/13,54,條碼粘貼問題,橫貼,歪斜貼,打印不清,未露出標本窗口,2024/3/13,55,,,條碼粘貼問題,,邊沿外翹

27、,有皺褶,2024/3/13,56,檢驗項目常用組套錄入不規(guī)范,2024/3/13,57,分析前質量控制,,,,,1. 醫(yī)師化驗申請,,,,2.患者準備,,,,3.樣本采集,,,,4.標本運送,,,,5.標本接收,2024/3/13,58,,,,2024/3/13,59,普通轉運 半小時內送達實驗室為佳快速轉運 氣動物流，特殊標本傳輸應注意適用性（血氣標本存在氣泡，造成PO2增高）轉運溫度 室溫（20-25℃），避

28、免冰凍或高溫,標本轉運,2024/3/13,60,血漿氨濃度 樣品快速轉運，收到樣品后迅速離心，盡快檢測血培養(yǎng) 發(fā)熱時采集血液，迅速送檢延遲的后果 糖酵解發(fā)生、氣體與外界交換、分析物發(fā)生變化,標本轉運,2024/3/13,61,分析前質量控制,,,,,1. 醫(yī)師化驗申請,,,,2.患者準備,,,,3.樣本采集,,,,4.標本運送,,,,5.標本接收,2024/3/13,62,1、嚴格執(zhí)行病人、化驗單及標本容器的核對

29、制度，保證無差錯。2、對檢驗申請單要認真審核。包括檢驗項目、臨床診斷、標本采集時間等，24h尿液收集要有真實時間記錄及總量記錄。3、送檢標本的醫(yī)護人員在登記本簽署本人姓名，簽收人員應逐一檢查標本的質量，對于不合格標本，簽收人員應拒絕接受，同時注明拒收原因，并通知臨床重新采集標本。,2024/3/13,63,不合格標本拒收標準,標本貼簽與檢驗申請單填寫內容不一致。標本量太少，不足以完成檢驗目的所要求的檢測?？鼓龢吮境霈F(xiàn)凝集。