心內科2017年疑難病例討論

1、疑難病例討論,心血管內科,疑難病例討論,,科室： 心血管內科討論時間：2017年9月6日主持人： 黎黎、李非責任護士：李非參加人員：護理部、各科護士長、各科護 理骨干、心血管內科,,?？埔呻y病例討論,目的： 本科室對如何判斷患者猝死？如何快速處理？及搶救過程中靜脈通路的選擇、儀器的選擇及使用等問題進行討論，通過討論互相傳授經驗，提高護士應急處理能力，搶救技能，相關?？浦R及鍛煉思維和分析

2、問題的能力，保證護理質量，確保護理安全。,疑難病例討論,主要內容,病例介紹問題討論及互動,病例介紹,姓名： 劉付生性別： 男年齡： 45歲入院時間：2017年8月20日 22：10,患者的基本情況：,病例介紹,入院方式：平車 文化程度：高中 門診診斷：急性心肌梗死意識狀態(tài)：清楚 體位： 為被迫體位（平臥位）皮膚粘膜：面色口唇紫紺飲食： 低鹽低脂飲食排尿

3、： 失禁 排便： 失禁過敏史： （藥物、食物均無） 吸煙、飲酒史：有（吸煙20年、飲酒2年）慢性病： 無疼痛評估：非常疼痛（心前區(qū)）BI評分： 20分（控制大便10分、控制小便10分）壓瘡評分：19分（感覺未受喪失4分、活動自如4分、行動嚴重限制2分、很少潮濕4分、營養(yǎng)良好4分、摩擦力剪切力有1分）意外風險評分：3分（需要協(xié)助1分、使用藥物1分、有跌倒史1

4、分）深靜脈血栓評分：11分（年齡2分、體重1分、絕對臥床4分、急性心梗4分）。,患者首次護理評估,該信息由患者提供,主訴：胸背部疼痛2小時伴暈厥1次現病史：患者2小時前抬重物時突發(fā)暈厥，伴大小便失禁，無惡心嘔吐，持續(xù)時間不祥，醒后感胸背部疼痛明顯，持續(xù)性壓榨性疼痛，大汗淋漓，無咳嗽咳痰和咯血，未予處理，緊急撥打我院120，我院120將該病人送入我科治療，入科后患者出現惡心嘔吐，為胃內容物，不伴嘔血腹痛腹瀉，至起病患者精神體力欠佳。既

5、往史：否認高血壓病史、否認糖尿病病史、否認外傷史、否認為腦卒中病史。入院生命體征：T35 ℃、P44次/分、R24次/分、BP70/50mmHg入院后由馮南山主任、李非護士接診。輔助檢查：科內急查心肌標志物心肌肌鈣蛋白I47.91ng/ml（正常0.0.25）、肌酸激酶同工酶39.3ng/ml、肌紅蛋白10.5.0ng/ml.,病例介紹,輔助檢查,診斷：急性下壁心梗 心源性休克,前壁導聯(lián)：V1-V4側壁導聯(lián)：V4

6、-V6高側壁導聯(lián)：I、AVL下壁導聯(lián)：II、III、AVF正后壁導聯(lián)：V7-9、V3R-5R,患者入院后給予對癥處理（建立靜脈通道、心電監(jiān)護、氧氣吸入、抗血小板凝集、升壓、止痛、改善心肌供血等治療）22：20：患者入院10分鐘后，突發(fā)意識喪失抽搐，心電監(jiān)護儀心率220次/min并報警提示室顫心律，血壓測不出,,如何判斷？如何處理？,1,,,2,,3,5,除顫儀使用時機及選擇？,靜脈通路的選擇？,探討問題,氣管插管的選擇？,4,

7、做為當天夜班護士是如何判斷？如何處理的？,探討問題,緊急的處理,心電圖特點:QRS波、T波消失、代之形態(tài)、振幅不規(guī)則的基線：頻率約150-500次/分,室顫心電圖,臨床表現：心跳呼吸驟停，意識喪失，血壓測不出，繼之全身抽搐，呈阿-斯綜合征。 。,評 估,22：20 胸外心臟按壓、呼叫醫(yī)生、備班護士22：21 鹽酸腎上腺素1mg靜脈推注22：22 洛貝林、可拉明各一支靜脈推注22：23 行非同步電除顫200J1次，胸外心臟按壓22

8、：24 立即聯(lián)系手麻科進行氣管插管22：28 持續(xù)室顫心率，行非同步電除顫200J1次，患者心率轉為竇性。22：35 患者意識清楚，心律110次/min，BP 70/50 mmHg，持續(xù)多巴胺泵注。入院第二日：患者胸痛較前稍稍減輕但持續(xù)疼痛，無惡性心律失常發(fā)生。,緊急的處理,除顫儀的使用時機及選擇？,探討問題,是治療心臟性猝死的唯一、有效的方法 2010年CPR指南將基本生命支持修訂為：早期發(fā)現，早期CPR，

9、早期除顫,早期藥物生命支持，將胸外按壓明確放在除顫之前，并提高到CPR的首要位置。 而2013年美國心臟協(xié)會（AHA）就改善院外和院內CPR轉歸再次強調高質量的CPR是復蘇成功的基礎，因為CPR可以延長除顫的時間窗，并提供少量的血流（大約為正常泵血的30%）,為心臟輸送一些基本的氧氣需要，室顫波由弱變強，同時CPR使血液流動，右室充盈的血液減少，左室充盈度增加，為除顫后循環(huán)的恢復準備了一定的條件，當發(fā)生心臟驟停時，應立即

10、進行CPR，并盡早除顫。,除顫儀使用時機,除顫儀的選擇,除顫相關知識 1、除顫的原理 2、惡性心律失常復律方式的選擇：同步電復律，非同步除顫 3、除顫能量的選擇（根據美國心臟協(xié)會和心肺復蘇指南的建議：成人除顫最佳單相波使用360J，雙向波使用200J；兒童除顫能量每公斤2J，二次電擊建議每公斤4J）,,,沒有R波一定是非同步電除顫的適應癥？,知識查新：AED,能自動分析心律失常，辨別是否需要除顫自動選擇

11、除顫能量，自動充電，只需要按一下“實施治療”鍵，就對病人實施除顫,AED的普及應用,美國政府早在2000年已經立法，法律強制性規(guī)定在人口稠密處，必須在墻上醒目處裝備AED，與滅火器并排懸掛，美國平均每10萬人配備317臺AED。日本2001年7月1日起法律允許使用AED，日本每10萬人配備235臺。澳大利亞已經立法使用在中國未立法，但在部位地區(qū)已經配備了AED（首都機場、上海地鐵站、北京上海廣州體育場所等）2017年6月12日，一

12、位20多歲的男子在上海地鐵突然倒地，呼吸心跳停止，地鐵站發(fā)生求助，一乘客赴現場進行急救，使用地鐵站內提供的AED為該男子進行自動體外除顫，該男子得救。,緊急情況下，如何保證靜脈穿刺成功率？靜脈通路的選擇？給藥過程中如何快速達到藥效？,建立靜脈通路,部位的選擇：貴要靜脈、周圍靜脈（肘正中靜脈、頸外靜 脈）一般避免下肢靜脈穿刺工具的選擇：首選留置針進行穿刺，穿刺時接注射器回抽，

13、留置針穿刺不成功時可選擇鋼針先穿刺保證藥物的及時使用,如何快速建立靜脈通路,1%硝酸甘油在皮膚表面濕敷，或2% 654-2 涂擦局部皮膚，可使局部皮下靜脈迅速擴張，且經皮膚吸收良好，無不良反應扎2次止血帶法，在血管不充盈時，先扎第一次止血帶，使周圍血管處于相對缺血的狀態(tài)，片刻后先松止血帶，在松開止血帶時血液就被動進入缺血的周圍血管內，再次扎止血帶，此時血管很快就充盈起來對于腹瀉及嘔吐不能進食等末梢循環(huán)差的病人，可以用相對延長扎

14、止血帶時間的方法，可明顯提高穿刺成功率，扎止血帶40-120s進行靜脈穿刺為最佳穿刺時間對貧血，消瘦的患者，可從穿刺部位遠心端向近心端方向反復推揉，使靜脈充盈便于穿刺 歐陽根香 談談周圍靜脈穿刺成功的方法 現代護理學 2010-3-19,建立靜脈通路,快速給藥選擇： 1、給藥后快速將液體開關打開，使藥液快速 2、在未連接輸液瓶的情況下，可靜脈給藥后， 快速推注0.9%NS10-20ml 3、從連接處

15、給藥，不要從茂菲式處給藥。,建立靜脈通路,靜脈用藥知識查新：“彈丸”式推藥，快速沖管，抬高肢 體末端,氣管插管的選擇?,呼吸氣囊-口咽氣道輔助呼吸呼吸氣囊-氣管插管輔助呼吸,氣道的開放,相關問題討論,為什么該病人沒有及時進行溶栓治療?患者后期持續(xù)性胸痛的原因?怎樣避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生？心臟驟停的后果？如何提高搶救過程中醫(yī)護之間的配合？危重病人檢查如何護送保障安全？,搶救過程