食管氣管瘺手術的氣道工具改進

1、一例食管氣管瘺手術的 氣道工具改進,山西醫(yī)學科學院 山西大醫(yī)院韓沖芳,男，25歲，入院前9h被重物砸傷胸痛、氣緊，活動時加重 無咯血、呼吸困難，無意識障礙縣醫(yī)院，CT示：胸骨骨折，縱隔氣腫，雙側胸腔少量積液。就診后出現皮下氣腫，面、頸胸部明顯，給予對癥處理。隨即轉診。,臨床案例,復查CT示：1、肋骨骨折，2、左主支氣管斷裂可能，3、縱隔氣腫，4、右鎖骨下血管損傷。收住胸外科，受傷以來

2、，患者精神差，未進食。 入院診斷：1、閉合性胸外傷；2、肋骨、胸骨骨折；3、氣管斷裂；5、雙側胸腔積液；6、右鎖骨下血管損傷。入院后12天內鏡確診：食管破裂，氣管食管瘺。,臨床案例,,如何進行術前評估？術前急救處理？麻醉方式的選擇建立氣道的方式、氣道工具改進？如何術中呼吸道管理，保障安全？,一、術前評估,斷裂的部位頸部主氣道隆突左、右支氣管,The posterior membranous part of the t

3、rachea is the commonest site of rupture. 氣管后壁膜部是斷裂最常發(fā)生的部位。 （Karmy-Jones R, Wood DE. Traumatic injury to the trachea and bronchus. Thorac Surg Clin 2007:17:35-46.）,一、術前評估,一、術前評估,斷裂的嚴重程度氣管上裂隙完全斷裂氣管環(huán)膜部碎裂氣管環(huán)

4、膜部,,一、術前評估,癥狀、體征的嚴重程度胸部劇痛呼吸困難，SpO2下降氣腫不伴心悸、意識障礙（無合并頭部損傷）CT、氣管鏡檢查,,一、術前評估,CT 掃描確定氣管斷裂的靈敏度達85%。（Chen JD, Shanmuganathan K, Mirvis SE, et al.Using CT to diagnose tracheal rupture. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:1273-1

5、280.）纖維支氣管鏡檢查是早期診斷最重要和最可靠的手段。,,一、術前評估,與病人、家屬交流與溝通？,二、術前急救處理,外傷——局部清創(chuàng)、包扎氣胸——閉式引流縱膈氣腫——在胸骨上緣切開頸根部、引流,Gabor S, Renner H, Pinter H,et al. Indications for surgery in tracheobronchial ruptures. Eur J Cardiothorac Surg. 200

6、1 ; 20 (2) :399-404.,無明顯呼吸困難，經纖支鏡證實氣管、支氣管裂傷< 1cm者, 采用閉式引流、皮下切開排氣及抗感染等措施多能治愈。對于嚴重的氣管、支氣管斷裂傷者, 早期外科手術重建氣道是最理想的治療方法。,二、術前急救處理,三、 麻醉方式選擇,局部麻醉清醒鎮(zhèn)靜全身麻醉清醒氣管內插管 ——纖支鏡引導慢誘導氣管內插管快誘導氣管內插管,面罩加壓給氧后，肺壓縮加重，縱隔移位引起嚴

7、重后果,快誘導氣管內插管？,三、麻醉方式選擇,Reconstructive surgery of the trachea requires modification of the anaesthetic technique, where the usual inhalational anaesthetic technique cannot be used.,Sengupta S, Saikia A, Ramasubban S, et a

8、l. Anaesthetic management of a patient with complete tracheal rupture following blunt chest trauma. Ann Card Anaesth. 2008;11(2):123-126.,1%丁卡因于口咽部行表面麻醉環(huán)甲膜穿刺,本案例,在纖維支氣管引導下將氣管導管（ID:6.5 or 7.0） 插入主氣管咪達唑侖 、舒芬太尼、瑞芬太尼、依托咪酯

9、、順式阿曲庫胺,本案例,四、建立氣道的方式 （氣道工具改進）,應 選 用 那 種 導 管 ？,,通氣、氧合可通過手控通氣、高頻噴射通氣、斷裂遠端氣管插管、體外循環(huán)等方法改善通氣。(Chlu CL. Teh BT, Wang CY. Temporary cardiopulmonary bypass and isolated lung ventilation for tracheal stenosis and reco

10、nstruction. BrJ Anaesth 2003:91:742-744.Wilson WC. Trauma: Airway management. ASA Difficult Airway algorithm modified for trauma and five common trauma intubation scenarios. ASA Newsletter 2005:69:11.),五、術中的呼吸道管理,五、術中的呼

11、吸道管理,術中配合：外科、麻醉醫(yī)師之間外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師之間的充分交流和密切配合，是手 術成敗的關鍵。多科室協作，團隊精神，盡職盡責外科醫(yī)生懷疑有氣管斷裂時，應盡早提醒麻醉科醫(yī)生作此方面的準備或者盡早明確診斷提前氣管切開，避免醫(yī)源性失誤給病人造成危害。Skerman JH. Anaesthetic management of craniomaxillofacial trauma and trauma to the airwa

12、y. Middle East J Emerg Med 2002; 2(2): 36-39.,麻醉醫(yī)生密切觀察患者生命體征，尤其SpO2 、PetCO2，并注意手術野，防止氣管過度牽拉、導管脫落、氣管導管套囊破裂，及時反饋患者氧合情況。手術醫(yī)生預先告訴麻醉醫(yī)生下一步的操作，若發(fā)現導管套囊破裂、氣管導管漏氣應告訴麻醉醫(yī)生。,五、術中的呼吸道管理,為維持有效地通氣，術者確定主支氣管斷裂部位后，可在斷裂部位下方從手術臺上插入另一根氣管導管

13、接另一臺麻醉機通氣或進行高頻通氣。Dreyfuss et al.recommend high-frequency ventilation for intraoperative and postoperative management of tracheobronchial trauma, because it allows good ventilation without increased positive airway pres

14、sures, even in the presence of pulmonary contusion, and avoids the need for a cuffed endotracheal tube, which could damage the tracheal suture line. Dreyfuss D, Jackson RS, Coffin LH ,et al. High-frequency ventilation

15、in the management of tracheal trauma. J Trauma 1986; 26(3): 287-289.,五、術中呼吸道管理,右側開胸后將主氣管的氣管導管插至右肺， SpO2降至70%、60%高頻噴射通氣對左肺進行通氣 ，調整相應參數后SpO2僅維持在80%左右高頻通氣不能滿足手術的需求這種情況下我們該如何處理呢？,本案例,由臺上外科醫(yī)生協助將ID:6.0氣管導管于斷裂口插入左支氣管，左側單肺通氣Sp