麻醉術(shù)前訪視及麻

1、麻醉術(shù)前訪視及麻醉前評估的內(nèi)容,,,作為一名麻醉醫(yī)生，首要職責就是保證手術(shù)病人的生命安全，同時也應為手術(shù)的順利開展提供必要的條件，為病人的盡快盡可能的功能康復提供高質(zhì)量的心理及生理保護。安全的麻醉始于手術(shù)前全面的麻醉前評估和準備工作,能極大地化解手術(shù)麻醉風險。通過全面的評估可以發(fā)現(xiàn)一些未知病情，這樣麻醉醫(yī)生就能預見到問題所在，并制定出相應計劃來最大限度地減小手術(shù)麻醉給患者帶來的負面影響。另外，術(shù)前評估給予醫(yī)生信心和處理突發(fā)事件的心理準備

2、，亦使患者增加對麻醉醫(yī)生的信任。,,【麻醉前評估的最終目標】 最大限度降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。并盡可能地降低圍術(shù)期費用。【麻醉前評估的手段】 閱讀病歷，體檢病人、與病人交流獲取相關(guān)病史，最終達到掌握病情的目的。,,【麻醉前評估的內(nèi)容】1.獲得有關(guān)病史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術(shù)的情況，進行分析和判斷，以完善術(shù)前準備并制定合適的麻醉方案。必要時就麻醉和手術(shù)的風險與手術(shù)醫(yī)師、病人取得共

3、識。2.指導病人配合麻醉，回答有關(guān)問題，解除病人的焦慮和恐懼。告知患者有關(guān)麻醉、圍手術(shù)期治療以及疼痛處理的事項，以減輕患者的焦慮和促進恢復。,,【麻醉前評估的時間】 平診手術(shù)：術(shù)前一日；急診手術(shù)：麻醉前?！韭樽砬暗脑u估的重點】 循環(huán)功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否)，凝血功能和肝腎功能。【麻醉前評估的結(jié)果】1.根據(jù)病人的具體情況，確定病人是否處于合適的手術(shù)時機(何時手術(shù)、禁食起始時間)；,,2.在無

4、必要進行其它檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求； 3.填寫術(shù)前訪視單，并制定麻醉及圍術(shù)期處理方案，例如：自體輸血，備血量，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手術(shù)后有無特殊監(jiān)護需要，有無術(shù)后進行機械輔助通氣需要，有無術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等； 4.進行麻醉前談話，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意書》上簽字以示對麻醉風險知情同意。,,第一節(jié)  病史詢問1.詳細詢問及查閱住院病歷，分析原發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展

5、及其嚴重程度，以及治療方法及治療效果，應特別注意生命體征的變化和液體平衡狀態(tài)。2.了解病人精神狀態(tài)，發(fā)育情況，有無貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、過度肥胖。近期內(nèi)的體重變化。小兒麻醉必須常規(guī)稱體重。了解病人日?；顒忧闆r，包括最大活動量。3.仔細檢查和查閱體檢記錄，注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、出凝血時間等常規(guī)檢查結(jié)果。以及全面檢查了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。,,4.檢查中發(fā)現(xiàn)有明顯異常或并存內(nèi)科疾病時，常需進一

6、步作有關(guān)的實驗檢查或特殊功能檢查，必要時同有關(guān)醫(yī)生商討進一步術(shù)前準備的措施。5.詢問病史時以“器官系統(tǒng)”為主線，重在疾病的癥狀、體征、治療的近期變化，對不熟悉的實驗室檢查結(jié)果、治療用藥等應積極尋求?？漆t(yī)生的幫助，應明確治療現(xiàn)患病癥及并存疾病所用藥物種類、劑量，抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素以及抗痙攣藥是重點，應對是否繼續(xù)使用、停藥的潛在反應、與麻醉藥的相互作用等問題做出思考與決定。,,6.了解個人

7、史，過去史、以往手術(shù)麻醉史及治療用藥史：（1）個人史應注意是否吸煙、吸煙時程及量；有無嗜酒及使用安眠藥等，鼓勵病人術(shù)前2～4周減少吸煙，術(shù)前一周戒煙，以降低氣道高反應性和圍術(shù)期肺部并發(fā)癥；嗜酒者因戒斷酒精會誘發(fā)嚴重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，并明顯增加麻醉藥用量；濫用興奮藥者可能導致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發(fā)作閾值。（2）圍麻醉期用藥所致的意外異常不良反應較為多見，應注意區(qū)別是變態(tài)反應還是藥物反應。真正的變態(tài)反應病

8、史中有皮膚征象如皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、蕁麻疹，面部或口腔腫脹，呼吸短促、窒息、喘鳴，低血壓血管虛脫等，應進一步尋找可能的變態(tài)反應源。,,（3）對有麻醉史的病人應重在了解：①對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的敏感性；②有無氣管插管困難病史；④圍術(shù)期有無麻醉不良反應如術(shù)中覺醒、牙損傷、術(shù)后嚴重惡心、嘔吐、術(shù)后心梗或心衰、術(shù)后蘇醒延長等。,,7.在病史詢問及病歷的閱讀中，應特別注意：（1）診斷是否明確；（2）手術(shù)的部位、方式、時間長短及是否有特殊要求

9、；（3）有無異常的手術(shù)麻醉史、家族史；（4）特別注意病人的特殊狀態(tài)：如妊娠、月經(jīng)期、精神抑郁或焦慮等；（5）有無遺漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲癇等)。,,第二節(jié)  體格檢查麻醉醫(yī)師對病人的體檢應全面，但要突出重點。應重在判斷圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度，心、肺、腦的功能，脊柱、四肢狀況等。一、一般狀況   測血壓，測脈

10、搏的節(jié)律及頻率及氧飽滿度；測呼吸的節(jié)律及頻率及呼吸方式；了解體重與身高，計算體重指數(shù)(BMI)，以指導用藥量及輸液量， BMI(kg/m2)＝體重(kg)/身高(m2)，正常男性的為22 kg/m2，女性為20 kg/m2， BMI 25～29為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖，若體重超過標準體重的100%，為病態(tài)肥胖。,,,,二、頸部    頭頸部的檢查的目的在于評估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保持呼吸道通暢

11、的困難程度。應從張口大小(應大于2橫指)、頭頸活動度(能自行將下頜觸及胸部，能向后伸展，側(cè)向旋轉(zhuǎn)無疼痛或感覺異常)、甲頦距離(頸部完全伸展時，從下頦突至甲狀切跡的距離，應大于3～4橫指)，喉部的活動度，有無甲狀腺包塊、氣管有無移位等方面評估。,,三、心、肺   心前區(qū)有無異常隆起，心界大小、心臟聽診有無雜音、奔馬律、心包磨擦音，呼吸通暢與否，有無輔助呼吸肌參與呼吸，聽診有無哮鳴音、干濕啰音及范圍。四、腹部

12、腹脹程度、腹壓大小、有無腹水，包塊，腹壁靜脈曲張。,,五、脊柱四肢   脊柱有無畸形、感染，四肢肌肉有無萎縮、杵狀指、紫紺及皮膚感染等。六、神經(jīng)系統(tǒng)   意識狀態(tài)、顱神經(jīng)功能、認知能力及周圍感覺運動功能。,,,第三節(jié)  實驗室檢查一、常規(guī)化驗檢查我國目前通用的觀點為：擇期手術(shù)術(shù)前一般應檢查近期(一般為術(shù)前一周內(nèi))的血常規(guī)(HB、HCT、BPC)、出凝血功能檢

13、查，對小兒、50歲以上的病人尤其應做此檢查。二、血生化檢查酌情而定。如合并嘔吐頻繁、腸梗阻等情況，年齡＞65歲，患有慢性腎臟疾病、心血管疾病、肝臟疾病、長期口服洋地黃類藥物、利尿劑、類固醇等類藥物，應查血電解質(zhì)及肌酐、尿素氮等。,,三、心電圖年齡＞40歲(男)或50歲(女)應做EEG，對EEG異常結(jié)果，結(jié)合病史、體檢等，決定是否需要進一步檢查，必要時請心內(nèi)科會診。四、胸部X線片當有臨床指征時，如長期吸煙、老年人、肥胖

14、、重要器官病變包括惡性腫瘤等，應做胸部X線片檢查。,,第四節(jié)  評估麻醉風險及建立與病人的關(guān)系 麻醉醫(yī)生與擬手術(shù)的病人之間應建立良好的關(guān)系，訪視病人中應充分考慮到病人及親屬的焦慮、緊張、恐懼，以及因?qū)κ中g(shù)室環(huán)境的陌生而產(chǎn)生的無助心態(tài)，給病人一個輕松的環(huán)境，向病人表達你的關(guān)心和理解，介紹手術(shù)麻醉過程及手術(shù)后有關(guān)麻醉方面的問題，建立起病人對麻醉醫(yī)生的信賴。對麻醉方案與麻醉預案應以簡明扼要、通俗易懂的

15、語言向病人及親屬說明，告知與麻醉有關(guān)的術(shù)中的危險，告訴病人發(fā)生機率較高的麻醉并發(fā)癥，如硬膜外阻滯后頭痛、神經(jīng)損傷、尿潴留等；全麻氣管插管后咽喉疼痛、聲音嘶啞，惡心嘔吐等；告知病人手術(shù)麻醉過程中某些用藥與處理無法及時與家屬溝通，某些危險事先無法預測，希望得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意書上簽字明確表示已知曉麻醉風險，愿意接受麻醉。,,擬定手術(shù)日期后，應指導病人禁食、禁水。尤其應向小兒家長介紹術(shù)前禁食的重要意義。一般而言，成人麻

16、醉前禁食12小時，禁水4小時，如末次進食為脂肪含量很低的食物，也至少應禁食8小時，禁水2小時；小兒術(shù)前禁食固體食物并禁奶8小時，1～5歲小兒可在麻醉前6小時進少量清淡液體，禁水根據(jù)最新的研究成果，術(shù)前2小時進清淡液體，并不增加誤吸的危險，建議對≤36個月者禁奶和固體食物6小時，禁飲2小時，＞36個月者，禁食8小時，禁飲清淡液體2小時。,,根據(jù)麻醉前病人病情和體格情況，美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesth

17、esiologists，ASA)將病人分為六級：ASAⅠ級：指病人的重要器官功能正常，體格健壯，—能耐受麻醉和手術(shù)；ASAⅡ級：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日常活動不受限制，—能耐受一般麻醉和手術(shù)；ASA Ⅲ級：指病人重要器官功能病變嚴重，功能受損在代償范圍內(nèi)，日?；顒邮芟?，但尚能完成，―對施行麻醉和手術(shù)仍有顧慮；ASA Ⅳ級：指病人的重要器官功能病變嚴重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術(shù)耐受較

18、差；ASAⅤ級：指病人病情已達瀕死階段，不論手術(shù)與否難以存活24小時—手術(shù)麻醉冒更大風險；ASAⅥ級：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻。如系急診手術(shù)，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風險大于平診手術(shù)。,,ASA分級及病人年齡可以初步預測病死率，ASA與病死率之間的關(guān)系見表,,第五節(jié)  全身各器官功能評估麻醉手術(shù)的危險性，常因同時并存重要器官疾病而明顯提高，使麻醉處理復雜化。 一

19、、心血管系統(tǒng) 區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進行心血管系統(tǒng)評價的重要內(nèi)容。明顯影響心臟事件發(fā)生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心絞痛、心肌梗塞)、高血壓、心律失常等。 1.心功能分級：對心功能評定目前最適用者仍是根據(jù)心臟對運動量的耐受程度來衡量。目前常采用紐約心臟病學會(NYHA)四級分類法(表1-3)。I、II級病人進行一般麻醉和手術(shù)安全性應有保障。,,NYHA心功能分級法分級標準Ⅰ級體力活動

20、不受限，無癥狀，日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難。Ⅱ級日?；顒虞p度受限，出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適。Ⅲ級體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)癥狀，休息后尚感舒適。 Ⅳ級休息時也出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動增加不適感。長期應用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀、低血鈉的可能，術(shù)中易發(fā)生心律失常和休克，應及時補充鈉和鉀。,,二、呼吸系統(tǒng) 肺部術(shù)后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術(shù)期死亡

21、原因，術(shù)前應明確肺疾病的類型及嚴重程度，結(jié)合手術(shù)部位、持續(xù)時間等因素，對肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性與危險性做出判斷，加強術(shù)前有關(guān)處理可明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。麻醉前應了解病人有無呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病。如病人處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術(shù)必須推遲到完全治愈1～2 周后方能手術(shù)，否則術(shù)后易并發(fā)肺不張和肺炎。,,臨床評估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有：1.呼

22、吸困難：活動后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標。2.慢性支氣管炎：凡一年中有持續(xù) 3 個月時間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術(shù)后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。3.感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對感染的抵抗力降低。4.哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。,,5.吸煙：10～20支/日，即使是青年人肺功能開始就有變化，術(shù)前戒煙24～48小時，可降低碳氧血紅蛋白含

23、量，戒煙＞4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術(shù)前6-8周應減少或停止吸煙，能明顯減少圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。6.高齡：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺實質(zhì)性病變?yōu)槎嘁?，它可繼發(fā)引起肺動脈高壓和肺心病，是老年人麻醉主要危險原因之一，須做好細致的術(shù)前工作。,,肺功能評估：對于肺功能差遜的病人，術(shù)前必須行肺功能的檢查，但一些簡易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：1.屏氣試驗：病人深吸氣數(shù)次后，在深吸氣后憋氣

24、，記錄屏氣時間。屏氣時間在30秒以上，提示心肺功能很好，短于20秒者提示肺功不全。2.吹氣試驗：被測者盡力吸氣后做最大呼氣，能在3秒內(nèi)全部呼出者，示用力肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。,,3.登樓梯運動試驗：病人用正常速度一口氣登上三層樓后，若能在10分鐘內(nèi)心率和呼吸頻率完全恢復至登樓前水平，且無心律失常，表明心、肺功能良好。,,三、肝臟 肝臟僅占全身體重的2%，但接受的血流量是心排血量的20%

25、，肝動脈供給肝臟血流的25%和需氧量的50%，門靜脈提供肝血流的75%和需氧量的50%。肝臟疾病的嚴重程度可通過Child分級標準來評估圍手術(shù)期危險。,,,Child分級 ：,,絕大多數(shù)全麻及局麻藥對肝臟均有暫時影響，手術(shù)創(chuàng)傷、失血、低血壓、低氧血癥或長時間使用血管收縮藥等可導致肝血流減少和供氧不足，嚴重時可引起肝細胞損害。肝功能極其多樣復雜，但對于麻醉則以凝血機制和解毒功能最為重要。 1.輕度肝功能不全病人，對麻醉和手術(shù)的耐受

26、力影響不大。2.中度肝功能不全或瀕于失代償病人，麻醉耐受力顯著減退，需經(jīng)較長時間的嚴格準備，方可施行擇期手術(shù)。3.急性肝炎病人，術(shù)中、術(shù)后易發(fā)凝血機制障礙、休克等并發(fā)癥，預后極為不良，除緊急搶救性手術(shù)外，一律禁忌手術(shù)。,,四、腎臟 腎臟重量僅占全身體重的0.5%，但腎血流量是心排血量的20%，當腎動脈壓在80～160mmHg范圍內(nèi)波動時腎臟雖有自身調(diào)節(jié)功能以維持腎血流量恒定，但外源性影響如交感縮血管作用、腎素-血管緊張素系統(tǒng)仍

27、可引起腎血流的變化，因此，應重視急性腎功衰的防治。 老年或并存高血壓、動脈硬化、嚴重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人，容易并發(fā)腎功能不全，應進行尿常規(guī)及腎功能檢查，以評估對麻醉和手術(shù)的耐受能力。麻醉前應查明腎病的病因如腎小球腎炎、糖尿病性腎病等，判斷腎功能的狀況，腎病病人擇期手術(shù)應推遲至急性病程消退。,,臨床上一般把腎功能分為四期：1.正常期：檢測結(jié)果均正常；2.腎功能不全代償期：肝酐消除率降至正常值的50％，肌酐和尿

28、素氮正常；3.失代償期：肌酐清除率常降至正常值的50%以下，肌酐＞132.6umol/L，尿素氮增高；4.尿毒癥期：尿素氮＞18.6μmol/L。,,正常人尿素氮一般在5.36μmol/L以下，不超過7.14μmol/L。如果尿素氮超過8.9μmol/L，稱為氮質(zhì)血癥，提示腎小球功能受損；如果超過28.6μmol/L，患者可出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀。健康男性血清肌酐值為70～106 μmol/L，女性53～80 μmol/L。根據(jù)

29、血清肌酐濃度可將腎功能損害分為：1.輕度損害：132.6～221μmol/L；2.中度損害：229.8～397.8μmol/L；3.重度損害：＞397.8μmol/L。,,五、內(nèi)分泌系統(tǒng) 患有內(nèi)分泌病的手術(shù)病人，全身情況變化較突出，麻醉危險性增加，應注意圍麻醉期處理。1.甲狀腺瘤或結(jié)節(jié)甲狀腺腫病人，麻醉前必須對呼吸受阻的可能性衡量清楚，并籌劃必要措施。2.甲狀腺機能亢進的病人，術(shù)前必須得到良好的準備；病人情緒穩(wěn)

30、定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加、脈博穩(wěn)定在90次/分以下、基礎(chǔ)代謝率+20%以下，便可手術(shù)。,,3.糖尿病病人麻醉和手術(shù)，現(xiàn)今已不復成為嚴重問題。在麻醉時的困難，并非由于高血糖所致，低血糖休克卻是直接威脅病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至“正?！彼?，而應稍高于此水平。此種病人常合并動脈血管硬化。血管硬化的心血管效應亦應是麻醉前應予衡量的病情。圍術(shù)期應控制血糖，但要求不宜過嚴，因發(fā)生低血糖也可造成嚴重后果。 4.嗜鉻細胞瘤是腎上腺

31、髓質(zhì)的良性腫瘤，但引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂，病情兇險，此種病例主要應控制發(fā)作并改善全身狀況后再手術(shù)。,,六、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 顱內(nèi)壓升高是顱內(nèi)疾患和顱腦外傷時常見體征。慢性顱內(nèi)高壓，可呈現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、乳頭水腫、一側(cè)瞳孔散大等臨床癥狀或體征。麻醉時常多見急性顱內(nèi)高壓，病人往往進入昏迷狀態(tài)。可根據(jù)昏迷程度判斷顱內(nèi)高壓程度。可用Glasgow 昏迷評分來表示昏迷深度。,,格拉斯哥昏迷評分主要包括三方面的內(nèi)容

32、，即運動能力、語言能力和睜眼能力。 運動能力　　6分 按吩咐運動 　　5分 對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應 　　4分 對疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應 　　3分 異常屈曲 　　2分 異常伸展 　　1分 無反應 語言能力　　5分 正常交談 　　4分 胡言亂語 　　3分 只能說出單詞　　2分 只能發(fā)音 　　1分 不能發(fā)音睜眼能力　　4分 自發(fā)睜眼 　　3分 能通過語言吩咐睜眼 　　2分 通過疼痛刺激睜眼 　　1分 不能睜眼

33、 昏迷程度判定　　昏迷程度以三者分數(shù)加總來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，正常人為15分，8分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。,,七、水和電解質(zhì) 水和電解質(zhì)異常是其他疾病引起的病理生理的結(jié)果，因此麻醉前可借以了解其潛在病情。判斷水和電解質(zhì)異常，須根據(jù)病因、體征及化驗結(jié)果等綜合分析，論定其性質(zhì)是等滲、低滲或高滲性失水，然后采取相應方法進行處理。急診病人水電解質(zhì)平衡失調(diào)以脫水、低鉀或高鉀較多見，對人體生理機能擾亂也較大

34、，一般都為等滲性脫水。多伴有血容量不足。血容量補充以迅速恢復有效循環(huán)血量和保持血液攜氧能力正常為原則。失血量小于全身血量15%時，可用乳酸鈉林格氏液、血漿代用品等補充，但輸液量須大于失血量2～3倍。,,急性低鈉即稀釋性低鈉，可引起腦水腫。此時須快速利尿使血鈉達130mmol/L，方可麻醉和手術(shù)。由慢性疾病所造成低鈉、常因非短時間內(nèi)可以糾正，同時對麻醉不致產(chǎn)生困難，一般可以不處理。 低鉀時心血管的功能難以保持穩(wěn)定，擇期手術(shù)應術(shù)前及

35、早進行補鉀，使血鉀達到 3.5mmol/L以上方能進行手術(shù)。急癥病例可在心電圖監(jiān)測下，連續(xù)輸入含鉀溶液進行麻醉和手術(shù)，維持血清 K+ 濃度，從而使心血管功能穩(wěn)定。但須注意，低鉀病人在擴容后，尿量恢復到40ml/h 方可補鉀，且速度不宜超過20mmol/h。,,高鉀病人，有心律失常時，可用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注，或用50%葡萄糖加胰島素10單位靜脈推注，每4g糖加1單位胰島素靜滴。還可用速尿和碳酸氫鈉治療。,,八、麻醉期間藥物相