高血壓腦出血外科臨床路徑

1、高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程,（一）適用對象。第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）。行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.24）。,高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程,（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙繼宗主

2、編，人民衛(wèi)生出版社）。,高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程,（二）診斷依據(jù)。1.臨床表現(xiàn)：（1）明確的高血壓病史;（2）急性顱內(nèi)壓增高癥狀：常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴重患者可出現(xiàn)意識障礙;（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)一些相應部位的對應癥狀，出現(xiàn)不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等； ①殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，嚴重時可進展為昏迷甚至死亡。②丘腦出血：一般出現(xiàn)對側(cè)半身

3、感覺障礙，當內(nèi)囊出血時也出現(xiàn)偏癱癥狀。③小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱。④腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對側(cè)偏癱，多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙；枕葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對側(cè)同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙。,高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程,（二）診斷依據(jù)。2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，

4、明確出血部位和體積，血腫呈高密度影;（2）頭顱MRI掃描：不做為首選檢查，有助于鑒別診斷。,高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程,（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。,高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程,（三

5、）選擇治療方案的依據(jù)。1. 開顱血腫清除術手術適應征：（1）患者出現(xiàn)意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn);（2）幕上血腫量＞30ml，中線結(jié)構(gòu)移位＞5mm，側(cè)腦室受壓明顯;（3）幕下血腫量＞10ml，腦干或第四腦室受壓明顯;（4）經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，血腫量逐漸增加，無手術絕對禁忌癥。,高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程,（三）選擇治療方案的依據(jù)。2.禁忌癥：（1）有嚴重心臟病或嚴重肝腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術者;

6、（2）腦疝晚期。,高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程,（三）選擇治療方案的依據(jù)。3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。,高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程,（四）標準住院日為≤21天。,高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程,（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I61.902 高血壓腦出血疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾

7、病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。腦疝晚期患者不進入路徑。,高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程,（六）術前準備（入院當天）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描。2.根據(jù)患者病情，必要時DSA、MRI進行鑒別診斷。,高血壓腦出

8、血臨床路徑標準住院流程,（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第 二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前30分鐘,高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程,（八）手術日為入院當天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術方式：開顱血腫清除術。3.手術置入物：硬腦膜修復材料、顱骨固定材料、引流管系

9、統(tǒng)。4.術中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物及激素。5.輸血：根據(jù)手術失血情況決定。,高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程,（九）術后住院恢復≤20天。1.必須復查的檢查項目：術后24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖等。2.根據(jù)患者病情，可行血氣分析、胸部X線平片、B超等檢查。3.每2-3天手術切口換藥1次。4.術后7天拆除手術切口縫線，或根

10、據(jù)病情酌情延長拆線時間。5.術后根據(jù)患者病情，行氣管切開術。,高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程,（十）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.體溫正常，與手術相關各項化驗無明顯異常。3.手術切口愈合良好。4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復治療。,高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程,（十一）變異及原因分析。1.術中或術后繼發(fā)手術部位或其他