腰椎間盤突出病歷模板

1、醫(yī)院姓名：科室：中西住院號：000000第1頁姓名：性別：男年齡：49歲民族：漢族住址：婚姻：已婚出生日期：1968.03證件號碼：工作單位：暫無職業(yè)：農民詳細地址聯(lián)系電話：聯(lián)系人：關系：配偶入院日期：2017326病歷完成日期：2017329病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（—）入院記錄主訴：主訴：腰部疼痛、放射至下肢2個月，加重1周?，F病史現病史：患者于2月前無明顯誘因，突然開始出現腰部疼痛并牽扯至下肢；日常活動輕度受限，當時未

2、引起重視，未做任何處理；近一周來上述癥狀逐漸加重；隨即到本村衛(wèi)生室，醫(yī)生按“坐骨神經痛”病進行輸液治療處理﹙具體藥物及劑量不詳﹚，效果欠佳，病情未見減輕與緩解；為求進一步治療，遂急來我院，門診查以“腰椎間盤突出”病收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食減少，睡眠質差，大小便正常。體重無明顯改變。既往史既往史：患者既往健康狀況尚可；否認“肝炎、結核”等傳染病史；無手術外傷、輸血及獻血史；無食物藥物過敏史；預防接種不詳。個人史個人史

3、：生于原籍；無外地長期居住久留史；無疫水、疫區(qū)接觸史；無特殊其它個人不良嗜好。婚育史婚育史：適齡結婚，愛人及子女身體健康，家庭關系和睦。家族史家族史：父母均體健在；否認有家族遺傳性疾病病史。體格檢查T36.6℃P80次分R20次分BP12070mmH發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，主動體位，神清語利，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結節(jié)。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等

4、圓，直徑約2.5mm對光反射靈敏，醫(yī)院姓名：科室：中西住院號：000000第3頁2017032610：20首次病程記錄患者，男，49歲，以“腰部疼痛牽扯至下肢痛2個月，加重1周”為主訴入院?；颊哂?月前無明顯誘因，突然開始出現腰部疼痛并牽扯至下肢；日?；顒虞p度受限，當時未引起重視，未做任何處理；近一周來上述癥狀逐漸加重；隨即到本村衛(wèi)生室，醫(yī)生按“坐骨神經痛”病進行輸液治療處理﹙具體藥物及劑量不詳﹚，效果欠佳，病情未見減輕與緩解；為求進一

5、步治療，遂急來我院，門診查以“腰椎間盤突出”病收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食減少，睡眠質差，大小便正常。體重無明顯改變。入院查體：T36.6℃P80次分R20次分BP12070mmH。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，主動體位，神清語利，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結節(jié)。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm對光反射靈敏，調節(jié)反射存在鼻道

6、通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛聽力正常口唇無紫紺，牙齦無充血咽無充血，扁桃體不腫大。轉頸試驗呈陽性反應，頸軟無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側甲狀腺未觸及腫大，兩側對稱，呼吸運動兩側對稱，觸覺語顫正常。胸骨無壓痛叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動不可明視。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫叩診心濁音界不擴大，心率80次分，心律整齊、各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟腹平坦，無腹壁靜脈曲張。未

7、見腸型及蠕動波。肝脾肋下未觸及；劍突下及左上腹壓痛（）叩診呈鼓音，移動性濁音陰性雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診腸鳴音正常肛門外生殖器未查。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢各關節(jié)無畸形，雙下肢未發(fā)現水腫。生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查及輔助檢查同上。腰椎片顯示：腰椎未見骨質增生，椎間隙正常。初步診斷：腰椎關節(jié)椎間盤突出。診斷依據:1.根據主訴及現病史；2.腰部疼痛、牽扯至下肢痛2個月；3.腹部彩超示：肝膽脾腎暫未見明顯異常；心電圖示：

8、竇性心律，心電軸正常；經顱多普勒：所測顱內部分動脈血管血流速度減慢。診療計劃：1.患者入院后完善各項相關檢查；2.積極給于活血通絡；舒筋解痙止痛治療；3.定期來院做腰椎牽引按摩康復理療；4.對癥支持療法。醫(yī)師：201703278:00今日查房，患者自訴腰部疼痛、下肢不適癥狀未明顯改變，腰部扭轉動時，仍然有上述癥狀表現。查體:T36.5℃。BP12568mmHg。神志清精神差飲食欠佳睡眠質差，二便正常。心肺聽診無異常生命體征平穩(wěn)。余無不適