無痛胃鏡下肝硬化食管靜脈曲張的治療

1、無痛胃鏡下肝硬化食管靜脈曲張的治療滄州市中心醫(yī)院消化科鄭國啟,食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴重的并發(fā)癥之一，首次出血死亡率高達50一70%，反復出血發(fā)生率為80%。如何有效地控制大出血和預防反復出血，是一個重要的臨床課題。,沿用的內科保守和手術治療均未解決這一難題。經頸靜脈肝內門－體分流術（TIPS）作為治療門靜脈高壓新的介入治療技術，因存在較多問題，已很少應用。內鏡介入治療的應用成為治療和預防食管胃底靜脈曲張及其破

2、裂出血主要的首選治療方法。,,內鏡下食管曲張靜脈套扎術,肝硬化門脈高壓引起食管、胃靜脈曲張破裂出血是消化道出血死亡率最高的一種疾病。內科保守治療和手術療法均不能較好地解決這一難題。１９８６年美國Stiegman醫(yī)生首次進行胃鏡下套扎食管靜脈曲張治療。國內于１９９１年開展此項技術，至今已為眾多國家的醫(yī)生所采用，肯定套扎治療是治療食管靜脈曲張的有效方法，能有效的控制急診出血，止血率達８６－９１％，食管靜脈曲張消失率高達９６.6%，再出血明顯

3、減少，５年存活率明顯提高，治療效果令人鼓舞。,目前國內外內鏡下治療食管曲張靜脈的方法比較多，有標準套扎法（Stiegmann標準） 、密集結扎法（90年代日本的梅原松臣）和套扎＋硬化等。結扎器常用的有五環(huán)及六環(huán)結扎器等。,肝硬化患者的食管則有２－４條曲張高出食管粘膜的粗大的血管，這些粗大的血管使食管管腔狹小，這些血管很容易被食物劃破而致大出血。食管曲張靜脈套扎治療則是把這些粗大的血管進行多點結扎，使靜脈閉塞，靜脈曲張消失。,,,套扎法

4、的機理和病理基礎內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g是以彈性橡皮環(huán)結扎原理為基礎的、安全、有效、簡單易行的止血和預防出血的治療方法。內鏡套扎器是一種廣泛用于痔的環(huán)扎技術的改革與沿用。,Stigsmann在犬的試驗模型中顯示內鏡下結扎食管靜脈曲張治療部位肌層完整，粘膜和粘膜下層有局部缺血壞死，在結扎后1一4天內有急性炎癥反應，肉芽組織增生及壞死組織脫落，形成淺表潰瘍，并逐漸被成熟的疤痕組織取代，使血管消失。Johns等通過臨床研究證明在人體食管行

5、曲張靜脈結扎治療過程與此相似，所有病人治療部位均發(fā)生淺表潰瘍，14一21天復查胃鏡潰瘍愈合，曲張的靜脈消失，沒有嚴重的并發(fā)癥，如深潰瘍、繼發(fā)性出血與穿孔。,2.套扎器的組成、安裝與操作方法,1　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　3　　　　　　　　　　　4,操作方法,１：術前準備：常規(guī)咽部麻醉，術前３０分鐘肌注安定、654－2各１０mg。２：常規(guī)胃鏡檢查：了解食管靜脈曲張情況，是否適合套扎治療。３：結扎方法：從食管下端開

6、始，每條靜脈結扎４－６個點，兩個結扎點相距３－４cm，自下而上呈螺旋式結扎，直到所有曲張靜脈均被結扎。,結扎時先將結扎器接觸靶靜脈，胃鏡吸引，當鏡面呈紅色時，扭動牽引線，橡皮“Ｏ”形圈即脫落，首次結扎約１８個點，被結扎的靜脈繼發(fā)血栓形成，之后被結扎的靜脈壞死、脫落、潰瘍瘢痕形成，靜脈完全閉塞。間隔４周，再進行第二次結扎。一般需要二到三次結扎可基本消除曲張的靜脈。適應癥：適用于各種年齡的肝硬化食管靜脈曲張的患者，尤其適用于不能手術的高齡

7、患者，及手術分流斷流術后不能手術的患者。,,,,,,,結扎時機：１、急診結扎：在活動性出血時行食管曲張靜脈套扎治療止血效果好。２、擇期治療：食管靜脈曲張出血患者經內科保守治療穩(wěn)定后行食管曲張靜脈套扎治療，這是最適宜的時機。３、預防性食管曲張靜脈套扎治療是目前預防食管靜脈曲張出血的最好的方法。并發(fā)癥：結扎術后一般反應較輕，有短暫的胸骨后不適，吞咽阻塞，少數病人發(fā)熱。極少數有早期出血。,4.食管靜脈曲張?zhí)自g病人術后注意事項,⑴術后

8、飲食：①術后2小時飲食②新鮮飲食，半流食，無渣飲食③飲食中適當多加一些香油④緩慢進食，嚼碎進食，每次以半勺為單位攝入⑤總量以平時飽食量之三分之二量即可⑥建議飲食：新鮮純奶、米湯、雞蛋羹、爛面條、新鮮爛豆腐,,⑵術后口服藥物:①慶大霉素 8萬u 2/日②維生素B6（碾碎）20mg 3/日③磷酸鋁凝膠1支 3/日以上藥物混合配溫水后送服，保護治療部位粘膜糜爛面、促進愈合。,粘膜層加固硬化治療,大量臨床資料已證實食

9、管靜脈曲張?zhí)自?ＥＶＬ)治療術是目前治療和預防食道靜脈曲張破裂出血的有效方法，危險性小，成功率高。而且多次治療可使曲張靜脈閉塞消失，降低再出血發(fā)生率。但是，由于肝硬化門脈高壓的持續(xù)存在，閉塞的曲張靜脈有可能再通，消失的曲張靜脈可能再現，側支細小靜脈變粗可導致再次破裂出血，因此，我們對結扎治療后閉塞已消失的曲張靜脈采用粘膜層加固硬化療法。,曲張靜脈消失或過于細小則行黏膜加固治療。應用內鏡注射針，常規(guī)進鏡后，于賁門口齒狀線上2cm處用螺旋法

10、在粘膜下多點注射魚肝油酸鈉0.5～1ml，兩點相距2cm，重點是食管下段5cm范圍內，間隔10～14天，視病情再重復共3次，治療次數太多容易引起食管狹窄。不能在同一水平，應上下錯開作環(huán)狀注射，否則易造成全周性潰瘍，瘢痕形成，使賁門狹窄，造成吞咽困難等嚴重并發(fā)癥，,并發(fā)癥,加固治療組治療后均有輕微胸骨后疼痛，不需特殊處理，可自動緩解。食管腔輕度狹窄，不影響進食。治療后發(fā)熱37 5℃～38 0℃，一般不需特殊處理可于治療后4h～6h自動

11、退熱，個別不退熱可加用抗生素。,無痛胃鏡下肝硬化食管曲張靜脈的套扎和／或粘膜層加固治療術,無痛性胃鏡檢查術是檢查前先由麻醉醫(yī)生進行靜脈快速麻醉，幾分鐘后病人就進入了淺的睡眠狀態(tài)，此時再做檢查，病人絲毫察覺不到痛苦。一旦檢查或治療結束，病人在幾分鐘內就會清醒。 內鏡醫(yī)生可以從容、仔細、徹底地進行內鏡診療操作，對病灶的觀察也更加詳細、清楚，使患者在安全、舒適的醫(yī)療環(huán)境下順利度過。,胃鏡是目前診斷消化道疾病最常用和最可靠的方法，也是某些消

12、化道疾病的重要治療手段之一，所以被公認為是診斷上消化道疾病的"金標準"。以往胃鏡檢查僅在表面麻醉下進行，病人多有緊張、焦慮和恐懼感，以及咽喉不適、咳嗽、惡心、嘔吐、血壓升高，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗塞、心跳驟停等并發(fā)癥。因而部分病人懼怕并拒絕此項必要的檢查或復查。致使病情得不到及時檢查而延誤診斷及治療，造成終身遺憾。,無痛性（鎮(zhèn)靜性）胃鏡檢查術系在胃鏡檢查時適當應用鎮(zhèn)靜劑，使病人在清醒鎮(zhèn)靜或淺睡眠狀態(tài)下完成檢查，其對整

13、個檢查過程無記憶、無痛苦感覺的臨床操作。無痛性胃鏡檢查術的核心部分為鎮(zhèn)靜藥物的應用。其胃鏡插管方法、在胃內觀察的順序及鏡下病變的判斷與常規(guī)胃鏡檢查無異。,內鏡下食道靜脈曲張?zhí)自g（EVL）及硬化術（EVS）是目前治療和預防食道靜脈曲張破裂出血的主要有效方法，危險性小，成功率高。而密集套扎及粘膜加固治療則使曲張靜脈能更快消除，復發(fā)率和再出血率低。但由于操作時間長，且內鏡反復通過咽部，增加病人的痛苦，從而產生緊張、恐懼心理，甚至拒絕進一步治

14、療及增加術中并發(fā)癥的發(fā)生。,與普通內鏡檢查相比，該方法有以下幾個特點，一是操作時間相對較長，20～60min；二是術中因劇烈嘔吐誘發(fā)曲張靜脈破裂再出血發(fā)生率高；三是內鏡反復多次通過咽部，給病人帶來巨大的痛苦。這就要求有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛才能保證套扎術的順利進行。異丙酚，咪唑安定的合理聯合應用，既能滿足套扎及硬化術的要求，又能較好的維持血流動力學的穩(wěn)定。在麻醉期間，患者術中經過平穩(wěn)，術后無明顯不適，從而保證內鏡視野暴露良好。,傳統方法進行胃鏡

15、檢查，病人因緊張、恐懼而產生惡心、嘔吐、憋悶、分泌物多，影響內鏡插入及帶有套扎器時的內鏡下觀察，使本身縮小的視野更不易觀察，容易出現套扎靜脈時部位不準確，或只結扎部分靜脈，而未能結扎整條靜脈，容易出現早期術后大出血。同時由于內鏡的反復多次插入及檢查時間的延長，病員更難于耐受，在套扎或硬化治療時，若患者惡心、嘔吐頻繁，食管及胃蠕動增強、增快，而易給治療定位造成困難，注射針易劃破血管引起大出血，套扎亦由于食管及胃的過強、過快蠕動，鏡端難于密

16、切接觸曲張靜脈，易發(fā)生吸引不良而造成套扎治療失敗。,而在無痛狀態(tài)下，病人處于完全松弛狀態(tài)，不易產生惡心、嘔吐，食管及胃蠕動少，分泌物明顯減少，視野清晰，更有利于準確進行食管靜脈套扎或硬化治療，我們通過對近5年來600多例次病人的觀察均治療成功，而未發(fā)生嚴重不良反應及并發(fā)癥，咳嗽、惡心、嘔吐、躁動等反應明顯低于對照組，術后遺忘度達100％。 鄭國啟、于永禮、張秀剛等,無痛胃鏡下治療食管靜脈曲張的臨床應用,中華消化內鏡

17、雜志 2006:23:223-225,普通內鏡組進鏡時則出現因劇烈嘔吐而造成的食道曲張靜脈破裂大量出血的病例，并出現拒絕進一步治療的病例。術后所有病人均檢查肝功能，因異丙酚起效快，作用時間短，半衰期僅為2～4分鐘，患者用藥前后肝功能并無顯著變化，因此，在無痛胃鏡下對肝硬化病人作內鏡下治療是安全的，不失為一種較好的方法，值得推廣。,食管靜脈曲張?zhí)自g后脫痂期出血也是我們臨床上遇到的較多的問題, 術后近期（套扎后1個月）較高的再出血率和再

18、出血后的高死亡率（29.1%-76.9%）限制了它的推廣和應用，近期再出血率各家報道不一從11.52%—15%不等。近期出血的發(fā)生有兩個高峰期:一是術后1天到2天，多與套扎靜脈不完全有關。,我們采取了在無痛苦內鏡技術下進行曲張靜脈套扎治療術，患者黏液糊明顯減少，視野清晰，并且在套扎時結扎器更易對準曲張靜脈，容易吸引完全，結扎部位準確，術后1-2天無再出血患者。二是脫痂期：術后8-9天為結痂脫落期，病灶處新鮮肉芽生成，血運豐富，任何不

19、良的理化刺激，均可導致過早脫痂。 我們給予了局部口服粘膜保護消炎和嚴格控制飲食、活動及預防便秘等措施。同時給予套扎術后第7天至第10天患者皮下注射善寧。通過這些措施我們有效地預防了曲張靜脈套扎術后脫痂期再出血 的發(fā)生。 鄭國啟、于永禮、張秀剛等,食管曲張靜脈套扎術后脫痂期再出血 的預防,中華消化內鏡雜志 2007:24:459-461,目前多數學者認為內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g+硬化療法可大大提高血管閉塞率，將