無痛胃鏡下肝硬化食管靜脈曲張的治療

1、無痛胃鏡下肝硬化食管靜脈曲張的治療滄州市中心醫(yī)院消化科鄭國啟,食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，首次出血死亡率高達(dá)50一70%，反復(fù)出血發(fā)生率為80%。如何有效地控制大出血和預(yù)防反復(fù)出血，是一個重要的臨床課題。,沿用的內(nèi)科保守和手術(shù)治療均未解決這一難題。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體分流術(shù)（TIPS）作為治療門靜脈高壓新的介入治療技術(shù)，因存在較多問題，已很少應(yīng)用。內(nèi)鏡介入治療的應(yīng)用成為治療和預(yù)防食管胃底靜脈曲張及其破

2、裂出血主要的首選治療方法。,,內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù),肝硬化門脈高壓引起食管、胃靜脈曲張破裂出血是消化道出血死亡率最高的一種疾病。內(nèi)科保守治療和手術(shù)療法均不能較好地解決這一難題。１９８６年美國Stiegman醫(yī)生首次進行胃鏡下套扎食管靜脈曲張治療。國內(nèi)于１９９１年開展此項技術(shù)，至今已為眾多國家的醫(yī)生所采用，肯定套扎治療是治療食管靜脈曲張的有效方法，能有效的控制急診出血，止血率達(dá)８６－９１％，食管靜脈曲張消失率高達(dá)９６.6%，再出血明顯

3、減少，５年存活率明顯提高，治療效果令人鼓舞。,目前國內(nèi)外內(nèi)鏡下治療食管曲張靜脈的方法比較多，有標(biāo)準(zhǔn)套扎法（Stiegmann標(biāo)準(zhǔn)） 、密集結(jié)扎法（90年代日本的梅原松臣）和套扎＋硬化等。結(jié)扎器常用的有五環(huán)及六環(huán)結(jié)扎器等。,肝硬化患者的食管則有２－４條曲張高出食管粘膜的粗大的血管，這些粗大的血管使食管管腔狹小，這些血管很容易被食物劃破而致大出血。食管曲張靜脈套扎治療則是把這些粗大的血管進行多點結(jié)扎，使靜脈閉塞，靜脈曲張消失。,,,套扎法

4、的機理和病理基礎(chǔ)內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是以彈性橡皮環(huán)結(jié)扎原理為基礎(chǔ)的、安全、有效、簡單易行的止血和預(yù)防出血的治療方法。內(nèi)鏡套扎器是一種廣泛用于痔的環(huán)扎技術(shù)的改革與沿用。,Stigsmann在犬的試驗?zāi)Ｐ椭酗@示內(nèi)鏡下結(jié)扎食管靜脈曲張治療部位肌層完整，粘膜和粘膜下層有局部缺血壞死，在結(jié)扎后1一4天內(nèi)有急性炎癥反應(yīng)，肉芽組織增生及壞死組織脫落，形成淺表潰瘍，并逐漸被成熟的疤痕組織取代，使血管消失。Johns等通過臨床研究證明在人體食管行

5、曲張靜脈結(jié)扎治療過程與此相似，所有病人治療部位均發(fā)生淺表潰瘍，14一21天復(fù)查胃鏡潰瘍愈合，曲張的靜脈消失，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如深潰瘍、繼發(fā)性出血與穿孔。,2.套扎器的組成、安裝與操作方法,1　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　3　　　　　　　　　　　4,操作方法,１：術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)咽部麻醉，術(shù)前３０分鐘肌注安定、654－2各１０mg。２：常規(guī)胃鏡檢查：了解食管靜脈曲張情況，是否適合套扎治療。３：結(jié)扎方法：從食管下端開

6、始，每條靜脈結(jié)扎４－６個點，兩個結(jié)扎點相距３－４cm，自下而上呈螺旋式結(jié)扎，直到所有曲張靜脈均被結(jié)扎。,結(jié)扎時先將結(jié)扎器接觸靶靜脈，胃鏡吸引，當(dāng)鏡面呈紅色時，扭動牽引線，橡皮“Ｏ”形圈即脫落，首次結(jié)扎約１８個點，被結(jié)扎的靜脈繼發(fā)血栓形成，之后被結(jié)扎的靜脈壞死、脫落、潰瘍瘢痕形成，靜脈完全閉塞。間隔４周，再進行第二次結(jié)扎。一般需要二到三次結(jié)扎可基本消除曲張的靜脈。適應(yīng)癥：適用于各種年齡的肝硬化食管靜脈曲張的患者，尤其適用于不能手術(shù)的高齡

7、患者，及手術(shù)分流斷流術(shù)后不能手術(shù)的患者。,,,,,,,結(jié)扎時機：１、急診結(jié)扎：在活動性出血時行食管曲張靜脈套扎治療止血效果好。２、擇期治療：食管靜脈曲張出血患者經(jīng)內(nèi)科保守治療穩(wěn)定后行食管曲張靜脈套扎治療，這是最適宜的時機。３、預(yù)防性食管曲張靜脈套扎治療是目前預(yù)防食管靜脈曲張出血的最好的方法。并發(fā)癥：結(jié)扎術(shù)后一般反應(yīng)較輕，有短暫的胸骨后不適，吞咽阻塞，少數(shù)病人發(fā)熱。極少數(shù)有早期出血。,4.食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)病人術(shù)后注意事項,⑴術(shù)后

8、飲食：①術(shù)后2小時飲食②新鮮飲食，半流食，無渣飲食③飲食中適當(dāng)多加一些香油④緩慢進食，嚼碎進食，每次以半勺為單位攝入⑤總量以平時飽食量之三分之二量即可⑥建議飲食：新鮮純奶、米湯、雞蛋羹、爛面條、新鮮爛豆腐,,⑵術(shù)后口服藥物:①慶大霉素 8萬u 2/日②維生素B6（碾碎）20mg 3/日③磷酸鋁凝膠1支 3/日以上藥物混合配溫水后送服，保護治療部位粘膜糜爛面、促進愈合。,粘膜層加固硬化治療,大量臨床資料已證實食

9、管靜脈曲張?zhí)自?ＥＶＬ)治療術(shù)是目前治療和預(yù)防食道靜脈曲張破裂出血的有效方法，危險性小，成功率高。而且多次治療可使曲張靜脈閉塞消失，降低再出血發(fā)生率。但是，由于肝硬化門脈高壓的持續(xù)存在，閉塞的曲張靜脈有可能再通，消失的曲張靜脈可能再現(xiàn)，側(cè)支細(xì)小靜脈變粗可導(dǎo)致再次破裂出血，因此，我們對結(jié)扎治療后閉塞已消失的曲張靜脈采用粘膜層加固硬化療法。,曲張靜脈消失或過于細(xì)小則行黏膜加固治療。應(yīng)用內(nèi)鏡注射針，常規(guī)進鏡后，于賁門口齒狀線上2cm處用螺旋法

10、在粘膜下多點注射魚肝油酸鈉0.5～1ml，兩點相距2cm，重點是食管下段5cm范圍內(nèi)，間隔10～14天，視病情再重復(fù)共3次，治療次數(shù)太多容易引起食管狹窄。不能在同一水平，應(yīng)上下錯開作環(huán)狀注射，否則易造成全周性潰瘍，瘢痕形成，使賁門狹窄，造成吞咽困難等嚴(yán)重并發(fā)癥，,并發(fā)癥,加固治療組治療后均有輕微胸骨后疼痛，不需特殊處理，可自動緩解。食管腔輕度狹窄，不影響進食。治療后發(fā)熱37 5℃～38 0℃，一般不需特殊處理可于治療后4h～6h自動

11、退熱，個別不退熱可加用抗生素。,無痛胃鏡下肝硬化食管曲張靜脈的套扎和／或粘膜層加固治療術(shù),無痛性胃鏡檢查術(shù)是檢查前先由麻醉醫(yī)生進行靜脈快速麻醉，幾分鐘后病人就進入了淺的睡眠狀態(tài)，此時再做檢查，病人絲毫察覺不到痛苦。一旦檢查或治療結(jié)束，病人在幾分鐘內(nèi)就會清醒。 內(nèi)鏡醫(yī)生可以從容、仔細(xì)、徹底地進行內(nèi)鏡診療操作，對病灶的觀察也更加詳細(xì)、清楚，使患者在安全、舒適的醫(yī)療環(huán)境下順利度過。,胃鏡是目前診斷消化道疾病最常用和最可靠的方法，也是某些消

12、化道疾病的重要治療手段之一，所以被公認(rèn)為是診斷上消化道疾病的"金標(biāo)準(zhǔn)"。以往胃鏡檢查僅在表面麻醉下進行，病人多有緊張、焦慮和恐懼感，以及咽喉不適、咳嗽、惡心、嘔吐、血壓升高，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗塞、心跳驟停等并發(fā)癥。因而部分病人懼怕并拒絕此項必要的檢查或復(fù)查。致使病情得不到及時檢查而延誤診斷及治療，造成終身遺憾。,無痛性（鎮(zhèn)靜性）胃鏡檢查術(shù)系在胃鏡檢查時適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，使病人在清醒鎮(zhèn)靜或淺睡眠狀態(tài)下完成檢查，其對整

13、個檢查過程無記憶、無痛苦感覺的臨床操作。無痛性胃鏡檢查術(shù)的核心部分為鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。其胃鏡插管方法、在胃內(nèi)觀察的順序及鏡下病變的判斷與常規(guī)胃鏡檢查無異。,內(nèi)鏡下食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）及硬化術(shù)（EVS）是目前治療和預(yù)防食道靜脈曲張破裂出血的主要有效方法，危險性小，成功率高。而密集套扎及粘膜加固治療則使曲張靜脈能更快消除，復(fù)發(fā)率和再出血率低。但由于操作時間長，且內(nèi)鏡反復(fù)通過咽部，增加病人的痛苦，從而產(chǎn)生緊張、恐懼心理，甚至拒絕進一步治

14、療及增加術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。,與普通內(nèi)鏡檢查相比，該方法有以下幾個特點，一是操作時間相對較長，20～60min；二是術(shù)中因劇烈嘔吐誘發(fā)曲張靜脈破裂再出血發(fā)生率高；三是內(nèi)鏡反復(fù)多次通過咽部，給病人帶來巨大的痛苦。這就要求有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛才能保證套扎術(shù)的順利進行。異丙酚，咪唑安定的合理聯(lián)合應(yīng)用，既能滿足套扎及硬化術(shù)的要求，又能較好的維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。在麻醉期間，患者術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn)，術(shù)后無明顯不適，從而保證內(nèi)鏡視野暴露良好。,傳統(tǒng)方法進行胃鏡

15、檢查，病人因緊張、恐懼而產(chǎn)生惡心、嘔吐、憋悶、分泌物多，影響內(nèi)鏡插入及帶有套扎器時的內(nèi)鏡下觀察，使本身縮小的視野更不易觀察，容易出現(xiàn)套扎靜脈時部位不準(zhǔn)確，或只結(jié)扎部分靜脈，而未能結(jié)扎整條靜脈，容易出現(xiàn)早期術(shù)后大出血。同時由于內(nèi)鏡的反復(fù)多次插入及檢查時間的延長，病員更難于耐受，在套扎或硬化治療時，若患者惡心、嘔吐頻繁，食管及胃蠕動增強、增快，而易給治療定位造成困難，注射針易劃破血管引起大出血，套扎亦由于食管及胃的過強、過快蠕動，鏡端難于密

16、切接觸曲張靜脈，易發(fā)生吸引不良而造成套扎治療失敗。,而在無痛狀態(tài)下，病人處于完全松弛狀態(tài)，不易產(chǎn)生惡心、嘔吐，食管及胃蠕動少，分泌物明顯減少，視野清晰，更有利于準(zhǔn)確進行食管靜脈套扎或硬化治療，我們通過對近5年來600多例次病人的觀察均治療成功，而未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，咳嗽、惡心、嘔吐、躁動等反應(yīng)明顯低于對照組，術(shù)后遺忘度達(dá)100％。 鄭國啟、于永禮、張秀剛等,無痛胃鏡下治療食管靜脈曲張的臨床應(yīng)用,中華消化內(nèi)鏡

17、雜志 2006:23:223-225,普通內(nèi)鏡組進鏡時則出現(xiàn)因劇烈嘔吐而造成的食道曲張靜脈破裂大量出血的病例，并出現(xiàn)拒絕進一步治療的病例。術(shù)后所有病人均檢查肝功能，因異丙酚起效快，作用時間短，半衰期僅為2～4分鐘，患者用藥前后肝功能并無顯著變化，因此，在無痛胃鏡下對肝硬化病人作內(nèi)鏡下治療是安全的，不失為一種較好的方法，值得推廣。,食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后脫痂期出血也是我們臨床上遇到的較多的問題, 術(shù)后近期（套扎后1個月）較高的再出血率和再

18、出血后的高死亡率（29.1%-76.9%）限制了它的推廣和應(yīng)用，近期再出血率各家報道不一從11.52%—15%不等。近期出血的發(fā)生有兩個高峰期:一是術(shù)后1天到2天，多與套扎靜脈不完全有關(guān)。,我們采取了在無痛苦內(nèi)鏡技術(shù)下進行曲張靜脈套扎治療術(shù)，患者黏液糊明顯減少，視野清晰，并且在套扎時結(jié)扎器更易對準(zhǔn)曲張靜脈，容易吸引完全，結(jié)扎部位準(zhǔn)確，術(shù)后1-2天無再出血患者。二是脫痂期：術(shù)后8-9天為結(jié)痂脫落期，病灶處新鮮肉芽生成，血運豐富，任何不

19、良的理化刺激，均可導(dǎo)致過早脫痂。 我們給予了局部口服粘膜保護消炎和嚴(yán)格控制飲食、活動及預(yù)防便秘等措施。同時給予套扎術(shù)后第7天至第10天患者皮下注射善寧。通過這些措施我們有效地預(yù)防了曲張靜脈套扎術(shù)后脫痂期再出血 的發(fā)生。 鄭國啟、于永禮、張秀剛等,食管曲張靜脈套扎術(shù)后脫痂期再出血 的預(yù)防,中華消化內(nèi)鏡雜志 2007:24:459-461,目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)+硬化療法可大大提高血管閉塞率，將