附件2 調查表（表1-表7）

1、附件2：調查表（表調查表（表11表7）表1碘缺乏病監(jiān)測縣、鄉(xiāng)基本信息調查表碘缺乏病監(jiān)測縣、鄉(xiāng)基本信息調查表調查人：調查日期：年月日?。▍^(qū)、市）地（市、州）監(jiān)測縣信息監(jiān)測縣信息1、縣（市、區(qū)、旗）名稱：__________；縣代碼：__________2、國家級貧困縣：是、否3、縣的地理類型（填數(shù)字）_1=平原，2=山區(qū)，3=丘陵4、是否沿海：是，否；距海岸線的距離：_________公里5、縣人口總數(shù)：__________萬；本縣非農業(yè)

2、人口數(shù)：_________萬本縣農業(yè)人口數(shù)：_________萬6、本縣上一年度總GDP：__________萬7、本縣上一年度人均可支配收入：__________萬監(jiān)測鄉(xiāng)信息監(jiān)測鄉(xiāng)信息1、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）名稱：；鄉(xiāng)代碼：2、采樣小學名稱3、鄉(xiāng)的地理類型（填數(shù)字）_1=平原，2=山區(qū)，3=丘陵4、是否沿海：是，否；距海岸線的距離：_________公里5、鄉(xiāng)人口總數(shù)：__________萬；6、本鄉(xiāng)上一年度總GDP：__________萬

3、7、本鄉(xiāng)上一年度人均可支配收入：__________萬表3碘缺乏病監(jiān)測孕婦個案表碘缺乏病監(jiān)測孕婦個案表?。▍^(qū)、市）地（市、州）縣（市、區(qū)、旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會）一、基本信息鹽樣編號：尿樣編號：1、孕婦姓名：孕婦編號：2、甲狀腺病史：有，無；確診的甲狀腺疾病名稱：_________3、孕期：4、年齡：5、身份證號：6、家庭住址：7、一年內是否服用過碘制劑：是，否；制劑名稱、劑量：調查人：調查日期：年月日二、實驗室檢測8、尿碘：檢測