住院患者自備藥品使用責任知情同意書_第1頁
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1、住院患者自備藥品使用責任知情同意書住院患者自備藥品使用責任知情同意書患者姓名科別床號病歷號診斷聯系電話藥品名稱規(guī)格數量效期備注自備藥品使用患者自備藥品理由：經管醫(yī)師簽名時間患者承諾：一、自備藥品必須從正規(guī)醫(yī)院或醫(yī)藥公司購買，并且保證藥品質量合格。二、自備藥品可能存在一定的藥品質量風險和治療效果的差異（如因個體差異等特殊情況對藥物發(fā)生過敏、中毒等不良反應，導致休克、心跳呼吸驟停、腦死亡、嚴重多臟器功能損害等）。三、如果因為自備藥品發(fā)生的一

2、些風險、意外，責任自負。四、本人已經知曉以上內容。經慎重考慮，本人對使用自備藥品可能出現的風險表示充分的理解，本人相信醫(yī)護人員將竭盡全力救治，并積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。因使用自備藥品引發(fā)的上述情況，本人放棄通過行政、司法等途徑來主張權利。本人要求并授權醫(yī)院使用自備藥品，簽字為證?；颊呋蚣覍俸灻麜r間科主任意見：科主任簽名時間住院患者自備藥品使用責任知情同意書住院患者自備藥品使用責任知情同意書患者姓名科別床號病歷號診斷聯系電話

3、藥品名稱規(guī)格數量效期備注自備藥品使用患者自備藥品理由：經管醫(yī)師簽名時間患者承諾：一、自備藥品必須從正規(guī)醫(yī)院或醫(yī)藥公司購買，并且保證藥品質量合格。二、自備藥品可能存在一定的藥品質量風險和治療效果的差異（如因個體差異等特殊情況對藥物發(fā)生過敏、中毒等不良反應，導致休克、心跳呼吸驟停、腦死亡、嚴重多臟器功能損害等）。三、如果因為自備藥品發(fā)生的一些風險、意外，責任自負。四、本人已經知曉以上內容。經慎重考慮，本人對使用自備藥品可能出現的風險表示充分

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