椎管內神經阻滯在分娩中的應用及護理

1、椎管內神經阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的應用及護理趙清清 (中國人民解放軍濟南軍區(qū)第四五六醫(yī)院,山東 濟南 )【摘要】 綜述椎管內神經阻滯在產科分娩鎮(zhèn)痛中的應用近況，從麻醉鎮(zhèn)痛技術及新的藥物的臨床應用、分娩鎮(zhèn)痛技術對產程及分娩的影響和產程的護理三個方面對椎管內神經阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術進行綜合分析?！娟P鍵詞】：椎管內神經阻滯 分娩 鎮(zhèn)痛隨著醫(yī)學模式的轉變和人們生活水平的提高，產婦對分娩提出了更高的要求，分娩鎮(zhèn)痛的需求也愈來愈強烈，減輕和消除產痛成為

2、一個重要的課題。理想的分娩鎮(zhèn)痛應具備以下特征：①對母嬰影響??；②易于給藥，起效快，作用可靠；③避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動；④產婦清醒，可參與生產過程；⑤必要時可滿足手術需求。隨著新的麻醉鎮(zhèn)痛技術如腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA）和新的局麻藥如：羅哌卡因及脂溶性阿片類藥物如：舒芬太尼的應用，提高了分娩鎮(zhèn)痛技術水平。近年來倡導的可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（ambulatory or walking epidural）則將分娩鎮(zhèn)痛提高到一個

3、新的層次。一個國家的分娩鎮(zhèn)痛率從側面反映了該國經濟發(fā)展和國民綜合素質水平。目前，我國椎管內阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率不足 1%，剖宮產率卻高達 50%(甚至有的醫(yī)院>50%)，而西方發(fā)達國家的椎管內阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率高達 60%,剖宮產率卻在 20%以下[1]。因此，分娩鎮(zhèn)痛技術在我國亟待推廣且擁有廣泛的前景。1 分娩鎮(zhèn)痛 分娩鎮(zhèn)痛技術的研究進展 技術的研究進展1.1 1.1 椎管內神經阻滯麻醉技術的臨床應用 椎管內神經阻滯麻醉技術的臨床應

4、用 子宮肌肉中的神經末梢受壓、子宮收縮造成的缺血、子宮感染、宮頸擴張、子宮下段的擴張等都與疼痛有關，其中宮頸和子宮下段擴張是第一產程中疼痛的主要原因。其疼痛由外周神經傳至胸 10～腰 1 背根。第二產程中另有一些因素如胎頭下降和會陰擴張會引起疼痛，其疼痛由陰部神經傳至骶 1～3 背根 [2]。椎管內神經阻滯可阻滯相應傳入神經疼痛刺激的產道，抑制或消除了機體疼痛刺激的應激反應，起到分娩鎮(zhèn)痛的作用。1.1.1 連續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛（CE

5、IA） 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉分次注入法，工作繁忙，且對母體心血管系統(tǒng)影響較明顯，因此推薦硬膜外連續(xù)注藥法。即在單次注射取得滿意的阻滯效果后，連續(xù)輸注稀釋的局麻藥和脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥，這樣可持續(xù)鎮(zhèn)痛、阻滯水平恒定，維持生命體征平穩(wěn)、降低低血壓的發(fā)生率及局麻藥血藥濃度和全身濃度，減少感染和導管移位引起的高平面阻滯、運動阻滯少，母兒耐受良好[3]。被認為是用于當前分娩鎮(zhèn)CSEA 均可實現可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛，為目前較理想的分娩鎮(zhèn)痛方法，具有良好的

6、應用前景 ［13］。1.1.4 微導管的連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛（continuous spinal analgesia , CSA） 采用 28G 導管將麻醉藥物（舒芬太尼和布比卡因）分次或是連續(xù)注入蛛網膜下隙的方法。于第一產程宮口開大 3cm 時，首次經 28G 導管將 0.2%羅哌卡因 2～3mg 或 0.125% ～0.25%布比卡因1.25～2.5mg、芬太尼 10～25ug 或舒芬太尼 5~10ug 注入蛛網膜下隙，并根據產程進展情況

7、追加首次劑量的 1/3～1/2，直至產程結束。1.2 1.2 分娩鎮(zhèn)痛藥物的新進展 分娩鎮(zhèn)痛藥物的新進展 局麻藥和阿片類藥物分別作用于疼痛傳導通路的不同點（神經軸突和阿片受體） ，兩者結合具有起效快、止痛完全、作用時間長和運動阻滯輕微的特點。1.2.1 局麻藥物的新進展 隨著羅哌卡因的研發(fā)，使分娩鎮(zhèn)痛再次成為研究熱點。由于羅哌卡因有感覺運動分離的優(yōu)點而比較適合EA分娩鎮(zhèn)痛用藥，近幾年一直是研究的熱點。羅哌卡因是一新型長效酰胺類局麻藥物

8、，感覺神經的阻滯起效時間和持續(xù)時間與布比卡因相當，而運動神經阻滯的程度和持續(xù)時間弱于布比卡因，具有明顯的感覺-運動神經分離特性，在低濃度時更加顯著，且毒性比布比卡因低，對心血管和中樞神經系統(tǒng)毒性低[14]，不易通過胎盤屏障，對胎兒更安全，用于分娩鎮(zhèn)痛時對產程和分娩方式影響小。近年來尚有其他藥物應用于分娩鎮(zhèn)痛如腎上腺素、可樂定、新斯的明等。1.2.2 阿片類藥物在分娩鎮(zhèn)痛中的應用 阿片類藥物用于分娩鎮(zhèn)痛不引起運動神經阻滯及低血壓發(fā)生，常

9、與局麻藥聯(lián)合應用，可以減少 25%的局麻藥用量[15]。國內分娩鎮(zhèn)痛的阿片類藥物以芬太尼為主,但國外學者認為，舒芬太尼用于腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛可提供更好的鎮(zhèn)痛效果［16］ ，同時具有減少瘙癢與運動阻滯的發(fā)生，呼吸抑制發(fā)生也弱且持續(xù)時間短。 隨著對低劑量舒芬太尼麻醉研究的不斷深入，舒芬太尼的應用優(yōu)勢也進一步明顯并有取代芬太尼的趨勢。2 分娩鎮(zhèn)痛對產程、分娩方式及母嬰的影響 分娩鎮(zhèn)痛對產程、分娩方式及母嬰的影響2.1 椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛對產

10、程進展和剖宮產率的影響 準確的評價椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛對產程和剖宮產率的影響非常困難，因為影響產程的四要素（精神因素、產力、產道和胎兒）中，分娩鎮(zhèn)痛只影響了一個因素即精神因素，而其他三個產科因素相互交叉作用均可干擾研究結果的一致性。Leighton認為，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對剖宮產率、器械助產率和第一產程均無影響，但可延長第二產程，增加縮宮素的用量[17]，不增加產后出血及新生兒窒息的發(fā)生率。國內論文研究表明，早期的鎮(zhèn)痛可使母體兒茶酚胺釋放減