電除顫 ppt課件

1、電 除 顫,,引 言,,電除顫的產(chǎn)生，起源于一個(gè)偶然事件：1774年，法國(guó)一個(gè)三歲的小女孩名叫sophia Greenhill不幸從樓上摔下而引起心跳驟停，醫(yī)生診斷為死亡后，一名非醫(yī)務(wù)人員在她的胸部電擊后起死回生。 1775年Abilgard進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)鳥(niǎo)電擊而死亡，再次電擊后又突然飛走。,電 除 顫,定義目的原理,,適應(yīng)癥禁忌癥,模式類(lèi)別,簡(jiǎn)要三步驟,具體步驟,注意事項(xiàng),常 見(jiàn) 并 發(fā) 癥,電 除 顫,電除顫

2、定義,,用較強(qiáng)的脈沖電流在極短的時(shí)間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接經(jīng)過(guò)心臟來(lái)治療異位性快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。又稱為電復(fù)律或電擊是提高室顫患者急救存活率的關(guān)鍵,電除顫目的,,電除顫并非重新啟動(dòng)心臟，它只是打擊心臟，使室顫或其他異常心臟電活動(dòng)停止，如果心臟仍有活性，有時(shí)或許能夠產(chǎn)生竇性心律。,電 除 顫 原 理,電除顫時(shí)高能量的脈沖電流通過(guò)心臟，由于電流量強(qiáng)大而足以使大部分（約75%以上）心肌同時(shí)除極，然后由最高自

3、律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）控制心臟，而達(dá)到除顫的目的,電除顫模式,,同步除顫：可以控制放電時(shí)間，使電流僅在心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期中發(fā)放，使電擊脈沖剛好落在R波降支上，避免放電時(shí)擊中心室易顫期（T波頂點(diǎn)前20-30ms)而引起室顫的可能。非同步除顫：電擊時(shí)能量立即釋放，與心臟細(xì)胞的反應(yīng)周期無(wú)關(guān)。,電除顫類(lèi)別,單相波除顫,雙相波除顫,,,釋放的電流在一個(gè)特定時(shí)限是正向的,而在剩余的數(shù)毫秒內(nèi)其電流方向改變?yōu)樨?fù)向,單方向釋放電流,電除顫

4、類(lèi)別,1.除顫所造成的心肌損傷主要取決于波形的峰值電流而不是使用能量的焦耳數(shù)2.雙相波除顫平均電流比單相波高，峰值電流比單相波低。,單相衰減正弦波,雙相鋸齒波,雙相波除顫120J相當(dāng)于單相波除顫200J的能量目前認(rèn)為雙相波比單相波更有效，且用的能量低,電除顫類(lèi)別,電除顫適應(yīng)癥,,同步電除顫：房顫、房撲、室速、室上速等非同步電除顫：室顫、室撲或無(wú)脈性室速

5、 （R波不可辨別）,電除顫適應(yīng)癥,,室顫：P波、QRS波、T波均消失， 代之以大小不等、形態(tài)各異f波 頻率300-500 次/分,電除顫適應(yīng)癥,,室撲：P波、QRS波、T波均消失， 代之以正弦波，波幅大而規(guī)則， 頻率150-300 次/分,電除顫適應(yīng)癥,,,1．心室顫動(dòng)和心室撲動(dòng) 立即使用非同步電除顫，越早越好。若電擊前室顫波很細(xì)小，可以靜脈注射腎上腺素，使細(xì)顫變

6、成粗顫便于電擊后復(fù)跳。,電除顫適應(yīng)癥,,,,2．室性心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速藥物治療無(wú)效或伴有嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙及頻發(fā)阿斯綜合癥應(yīng)緊急行同步直流電電擊復(fù)律。,電除顫適應(yīng)癥,,3．心房顫動(dòng) （1）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者，如果沒(méi)有禁忌癥應(yīng)即刻給予同步直流電復(fù)律；（2）房顫合并預(yù)激綜合癥時(shí)，如心室率過(guò)快（>200次/min）時(shí)應(yīng)考慮同步直流電復(fù)律，當(dāng)心室率達(dá)250次/min，應(yīng)立即給予同步直流電復(fù)律；（3）藥物復(fù)

7、律失敗的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，且有維持竇性心律適應(yīng)癥者，體外直流電復(fù)律常作為一線治療。,,,電除顫適應(yīng)癥,,4．心房撲動(dòng) 電復(fù)律對(duì)心房撲動(dòng)有較高的轉(zhuǎn)復(fù)率，成功率幾乎為100%，且所需能量較小，50J以下能量電擊，95%的患者可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，故有人提出電復(fù)律是終止心房撲動(dòng)的首選方法，特別是快速心室率引起的低血壓、心衰或心絞痛者可立即同步電復(fù)律。,,,電除顫適應(yīng)癥,,5．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者，無(wú)

8、論是窄QRS還是寬QRS型，均應(yīng)立即行直流電轉(zhuǎn)復(fù)治療,,,電除顫禁忌癥,,1、洋地黃中毒者 因洋地黃使心肌應(yīng)激性增高易誘發(fā)室顫，故此時(shí)電刺激可引起不可逆的心跳停止2、室上性心律失常伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯3、房顫、房撲伴緩慢心室率和病態(tài)竇房結(jié)綜合癥4、尖端扭轉(zhuǎn)型室速或多形性室速伴有低血鉀者，Q—T間期延長(zhǎng)者需慎用電復(fù)律,除 顫 操 作 按 鈕,,充電按鈕（Charge),,（非）同步按鈕(Sync),電擊按鈕(Sho

9、ck),能量選擇/電源控制（Enery Select/Power Control),除 顫 簡(jiǎn) 要 三 步 驟,充電,電擊,能量選擇,1,3,2,電極板位置,,胸前位（左右位）心尖部：避開(kāi)胸骨，左鎖骨中線第4、5肋間 沿心臟長(zhǎng)軸放，電極板中線與腋中線齊心底部：胸骨右緣第2肋間前后位胸骨左緣2肋間左背部肩胛下避開(kāi)起搏器位置,電極板位置對(duì)電擊效果的影響,,非同步電除顫具體步驟（一）,,,,,,,,4、取

10、出電極板,表面涂以導(dǎo)電糊或生理鹽水紗布,,6、安放電極板：左右法、前后法,,3、確定除顫器處于非同步狀態(tài),,1、迅速將病人平臥于木板床或床上墊一木板,5、能量選擇,2、插電源、啟動(dòng)心電監(jiān)護(hù)儀,7、充滿電(有指示燈亮、警鳴音提示),非同步電除顫具體步驟（二）,8、 再次確認(rèn)病人有VF,,9、放電：雙拇指同時(shí)按前面的電擊按鈕,10、自動(dòng)走紙記錄心電圖波形,,13、記錄,,,11、放電后置于監(jiān)護(hù)位1，并立即CPR2分鐘,12、擦凈病人胸前、

11、電極板上導(dǎo)電糊,電除顫具體步驟情景模擬（一）,,搶救室來(lái)了一個(gè)心慌胸悶的病人核對(duì)床頭卡及腕帶，評(píng)估病人：“某某，你好，哪里不舒服？”“心臟。”“多長(zhǎng)時(shí)間了？”“半小時(shí)?！薄耙郧坝行呐K病嗎？”“有?！薄岸嚅L(zhǎng)時(shí)間了？”“半年?！薄岸啻竽昙o(jì)了？”“70歲?！薄绑w重多少？”“100斤?！薄捌つw有破損嗎？”“沒(méi)有?！薄坝芯凭^(guò)敏嗎？”“沒(méi)有?！薄鞍惭b過(guò)起搏器嗎？”“沒(méi)有?！薄吧砩嫌惺謾C(jī)、手表、項(xiàng)鏈等金屬飾品嗎？”“有?！薄罢?qǐng)

12、交給家人保管。”,電除顫具體步驟情景模擬（二）,,確認(rèn)硬板床，兩手按床“我去準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀，你稍等一會(huì)，有事請(qǐng)按鈴?！薄碍h(huán)境安全安靜，使用隔簾，清除無(wú)關(guān)人員?！弊o(hù)士洗手戴口罩準(zhǔn)備物品：75%酒精、棉簽、彎盤(pán)、心電圖紙、電極片、導(dǎo)電糊或生理鹽水紗布4層、記錄單、筆、砂輪、換藥碗2個(gè)（一個(gè)盛2塊干紗布、另一個(gè)盛5塊含75%酒精的濕紗布）除顫儀——看安裝的心電圖紙是否足夠、打開(kāi)電源看走紙是否正常、電極貼于手指看是否有波形、試充放電10

13、0J看是否正常,電除顫具體步驟情景模擬（三）,,再次核對(duì)床頭卡、腕帶，“某某，你好，醫(yī)生讓我給你做個(gè)心電監(jiān)護(hù)，了解你的心臟情況，請(qǐng)你配合?！苯与娫?，開(kāi)機(jī)，調(diào)Ⅱ?qū)?lián)、振幅、報(bào)警75%酒精棉簽脫脂胸部皮膚、干棉簽擦干，必要時(shí)砂輪打磨脫脂接三個(gè)電極片紅黃綠分別貼于皮膚蓋好被子評(píng)估并打印心電圖，按條圖鍵洗手、記錄,電除顫具體步驟情景模擬（四）,,巡視病房，看到室顫波形“時(shí)間某點(diǎn)某分，病人發(fā)生室顫，老師快喊醫(yī)生來(lái)?yè)尵炔∪?。”右手?/p>

14、Apex（心尖區(qū)）電極板，左手拿Sternum(心底部)電極板涂足夠?qū)щ姾?，?duì)接均勻，調(diào)150J能量“雙相波，非同步，150J” （Sync鍵不亮，不需按鍵）干紗布擦干胸部皮膚“旁人離開(kāi)?！?電除顫具體步驟情景模擬（五）,,放置電極板，Apex（心尖區(qū)）電極板置于病人左鎖骨中線第4、5肋間，Sternum(心底部)電極板置于胸骨右緣第二肋間（就在右鎖骨下），兩電極板相距10cm以上充電150J（右手大拇指按側(cè)面充電按鈕）再

15、看監(jiān)護(hù)儀，“病人仍為室顫，旁人離開(kāi)?！毙g(shù)者身體離開(kāi)床緣術(shù)者兩臂伸直，以9-13Kg力量按壓，使電極板與胸壁皮膚緊密接觸放電，除顫（左右手同時(shí)按前面的放電按鈕）,電除顫具體步驟情景模擬（六）,,監(jiān)護(hù)儀調(diào)置監(jiān)護(hù)位1，干紗布擦干胸部導(dǎo)電糊，立即CPR2分鐘再看監(jiān)護(hù)儀，“時(shí)間某點(diǎn)某分，轉(zhuǎn)為竇性心律。”再打印心電圖，按條圖鍵評(píng)估病人：“BP120/80mmHg HR80次/分 竇性心律，律齊，無(wú)皮膚灼傷、低血壓、肺水腫、栓塞、心律

16、失常、心肌損傷等并發(fā)癥發(fā)生?！?電除顫具體步驟情景模擬（七）,,整理病人——一濕一干紗布擦凈胸部皮膚，蓋好被子，繼續(xù)監(jiān)護(hù)整理除顫儀——一干一濕再一干紗布擦凈電極板，除顫儀充電備用整理用物，污物處理洗手、記錄：發(fā)生室顫時(shí)間、除顫方法、能量、次數(shù)、效果、轉(zhuǎn)為竇性心律 時(shí)間,電 除 顫 應(yīng) 用,早除顫（第一目擊者）除顫時(shí)機(jī)的把握連續(xù)3次除顫改為僅1次除顫每次除顫后應(yīng)先施行2minCPR后,再檢查心電及脈搏除顫所用能量,早除

17、顫理由,1. 除顫是治療室顫最有效方法; 2.在發(fā)生心跳驟停病人中,約80%為室顫所引起;3.除顫成功率隨時(shí)間流逝而降低——每延遲1分鐘,除顫成功率將下降7%-10%;4.室顫很可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停跳，因此,盡早除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)。,早除顫理由,,早除顫在生存鏈中的重要地位,,早呼救啟動(dòng)EMS 早CPR 早除顫 早ACLS,,發(fā)生心臟驟停應(yīng)

18、立即進(jìn)行CPR，1-3分鐘后可考慮使用除顫儀，理由是室顫已有數(shù)分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量，短時(shí)間的胸外按壓可為心臟輸送氧氣，提高除顫并恢復(fù)自主循環(huán)的可能性。 對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，電擊時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘后進(jìn)行CPR。,除顫時(shí)機(jī)把握,,3次改為1次除顫的理由,連續(xù)3次除顫需100秒的時(shí)間，會(huì)延誤胸外心臟按壓的實(shí)施采用單次能量足夠大的除顫足以消除90%以上的VF,不需要實(shí)行連續(xù)遞增式除顫如果1 次電擊未能終止VF，則再次電擊

19、增加的益處也很低，此時(shí)重新CPR或許使隨后的除顫更有效,,CPR2分鐘后再檢查除顫效果,1.即使除顫能消除VF,但很多患者會(huì)轉(zhuǎn)為無(wú)脈心電活動(dòng)或停搏，并且心臟會(huì)因血液灌流不足導(dǎo)致收縮無(wú)力。2.在每次除顫后應(yīng)繼續(xù)施行2minCPR，以增加心臟血液灌流，使心臟有能量進(jìn)行有效的收縮及泵血。,,除 顫 能 量 選 擇,成人除顫：?jiǎn)蜗嗖ǎ?60J雙相波：120－200J(150J)1－8歲兒童除顫：首次：2J/kg第二次及續(xù)后：4J

20、/kg,,,,,電除顫次數(shù),,擇期電復(fù)律：一般不超過(guò)3次 電除顫：N次,緊急電除顫,,對(duì)致命性心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)，因病情危急必須爭(zhēng)分奪秒，只要無(wú)電復(fù)律禁忌癥，應(yīng)立即電擊復(fù)律，不需要預(yù)先給藥鎮(zhèn)靜或麻醉。,擇期電復(fù)律的準(zhǔn)備,,1、向患者及家屬說(shuō)明治療目的，消除思想顧慮，取得合作；2、術(shù)前做好生化常規(guī)檢查，特別注意糾正低血鉀低血鎂等電解質(zhì)紊亂；3、準(zhǔn)備好急救藥品器材，如氧氣呼吸機(jī)吸引器等；4、檢查除顫儀同步裝置性能，確保放電信

21、號(hào)落在R波降支上；5、病人應(yīng)空腹6小時(shí)以上，復(fù)律前1小時(shí)口服苯巴比妥100mg；6、建立靜脈通路后將病人安置在硬板床上，便于必要時(shí)行CPR。,,,,,,電除顫常見(jiàn)并發(fā)癥,,1.心律失常,2.低血壓,,3.急性肺水腫,4.心肌損傷,,,,5.皮膚灼傷,,6.栓塞,電除顫并發(fā)癥1,,1. 心律失常 （1）常見(jiàn)為房性或室性早搏，竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室交界區(qū)逸搏，多為暫時(shí)性，一般不需處理；（2）竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯，多見(jiàn)于原有

22、竇房結(jié)功能低下或房室傳導(dǎo)系統(tǒng)有病變者，靜脈滴注異丙腎或阿托品有助于提高心室率。,電除顫并發(fā)癥2,,2. 低血壓 多發(fā)生于高能量電擊后，可持續(xù)數(shù)小時(shí)，也可自行恢復(fù)；如血壓下降明顯可用多巴胺阿拉明等血管活性藥物靜滴。,電除顫并發(fā)癥3,,3. 肺水腫及心力衰竭 由于電復(fù)律后左房機(jī)械性功能受到抑制，或受到肺栓塞的影響而出現(xiàn)肺水腫及心力衰竭，可使用擴(kuò)血管藥物及利尿劑治療，必要時(shí)給予機(jī)械通氣治療,電除顫并發(fā)癥4,,4. 心肌損傷 高能量

23、電擊后血清CK 、LDH 、AST升高，大多可在5—7天恢復(fù)正常。少數(shù)患者ECG可見(jiàn)ST—T改變，偶見(jiàn)異常Q波和高鉀性T波改變。,電除顫并發(fā)癥5,,5. 皮膚灼傷 幾乎所有患者在電復(fù)律后電極接觸部位均有皮膚灼傷，可見(jiàn)局部紅斑水皰，多由于電極板按壓不緊、導(dǎo)電糊過(guò)少或涂抹不均勻者，一般無(wú)須特殊處理。,電除顫并發(fā)癥6,,6. 栓塞 心臟電復(fù)律后栓塞的發(fā)生率約為1.5%，多為心房栓子脫落所致；對(duì)于過(guò)去曾有反復(fù)栓塞史者，復(fù)律前應(yīng)給予抗凝治